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附表 3贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表患者姓名：性别：年龄：编号：疾病诊断：居住地址：联系电话：住院起始时间：年月日年月日治项目服药治疗情况项目实施前项目实施后未服偶尔未服偶尔间断按时间断按时疗情病情稳定情况况生活自理能力患与人相处能力者参与家庭生活康能力复学习工作能力情况社会交往能力职业劳动能力肇事肇祸情况是否关锁家家庭经济负担庭影家属对患者康响复的信心建议复发加重复发加重偶有波动稳定偶有波动稳定丧失差丧失差一般正常一般正常丧失差丧失差一般正常一般正常丧失差丧失差一般正常一般正常丧失差丧失差一般正常一般正常丧失差丧失差一般正常一般正常丧失差丧失差一般正常一般正常无有无有是否是否加重 无变化加重无变化减轻减轻丧失 有所丧失丧失 有所丧失有所增强增强有所增强增强总体评估改善很多稍有改善没变化 有所下降医生签名：医院（章）年月日说明： 1在“ ”中划“ ”；2本表由定点医院医生填写，并由定点医院统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果上报县（市、区）残联。