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1、第 1 页 论医疗保险统筹基金的风险防范 特征码 rBrxOfllSVbcYikhrdbh * 医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转 的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度 的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改 革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是 客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金 运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分 重要的现实意义。 一、风险的形成 在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可 分为整体社会因素和局部社会因素。 整体社会因素主要有以下几点： 一是我国医疗保险制度自身特
2、点所致。我国现有的医疗保 险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险 的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来 完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药 消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹 基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前 第 2 页 状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减， 其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得 医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至 有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前 段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。
3、三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出， 这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗 费用的大幅增长。 造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经 济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经 济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内 不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工 仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是 随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就 诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备， 从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基 金的开支。而目前我国的医疗
4、保险统筹基本上都是以县区为基 本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。 二、基金的筹集与支出 筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是 医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金， 才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活 第 3 页 与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此， 在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适 度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有 盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正 确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费 水平，基金运行就有可能存在透支的风险
5、。 基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的城市 看，大体可分为三种：1、患者看病时直接付费与医院，然后由 患者与医保机构结算；2、患者看病时不直接付费，由医院与医 保机构相互结算；3、 医保机构与医院采用定额预算管理，医 保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出 险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形 式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了 对医疗行为的制约能力如果采取预付制，正常情况下是不会 导致基金出险的因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系 对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供 的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务
6、的。所以，通常是 不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题， 即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付 制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。 三、风险的防范 一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金 第 4 页 的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防 范恶意拖欠的问题。 二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在 统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别 是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做 完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。 基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系
7、时，通过管理信息 系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统 在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更 要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。 三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水 平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方 式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则， 而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。 四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从目前各地 的实践情况来看，统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用 的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比 例分段支付，而特殊门诊如何支付各
8、地做法不尽相同，这也正 是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比 例，即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。 五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛 设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐 第 5 页 年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造 成相当大的支付压力。 四、化解风险 对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研 究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医 疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点： 一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基 金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了
9、统筹基金的帐户 额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反 映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支 状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超 支的问题在统筹年度内得以解决；倘若在统筹年度年终总结算 时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹年度第一季度内加 以解决。 二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而 发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度 医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例， 以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划 入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人 员的心里不平衡，另
10、外，根据情况适当调整大病互助的收缴基 数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑 与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力； 第 6 页 如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目 的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员 的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金 超支的风险。 三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以 达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的 结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的 违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医 疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水 平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障 的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。 *