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第 1 页 工伤赔偿协议书 特征码 PGNHEZSEKUBXDyyyAAFi 协议人(以下简称甲方)：xxxxx 厂 协议人(以下简称乙方)：XXX 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日 _，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医 院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日， 乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤 事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据 工伤保险条例 ，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性 医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、 经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元); 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项 权利; 第 2 页 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方： 乙方： _年_月_日 _年_月_日