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1、.健康状况自我评估表1体力活动度1分O 分(1)您是否维持每星期有3 4 次的运动，每次至少30 分钟 ?有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动?有没有(3)您的体质指数是否在18 5 24 之间 ?是不是体质指数一体重 (kg) 除以 身高 (m) 的平方 (4)大致而言，您是否满意自己的健康状况?是不是(5)您是否满意自己的体力状况 ?满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯?是不是得分：2家族病史1 分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?(1)在 40 岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压 ( 收缩压 140 毫米汞柱，舒张压
2、90 毫米汞柱以上 )没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6)癌症没有有得分：3医疗和自我保健1 分O 分(1)是否每天使用牙线 ?有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查?有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾?知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x 线照射 ?是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠?有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压 ?有没有;.得分：4饮食习惯1 分 O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色?有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食?有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习
3、惯?有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?有没有(5) 您足否有个均衡的饮食( 含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有没有(6) 您足否尽量减少动物性脂类摄取 ( 如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?有 没有(7) 您足否尽营减少胆固醇含量高的食物( 例如窿、肝脏、肉类、蚌类等 )?有 没有（ 8) 您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉?是不是(10) 您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物( 例如：蔬菜、水果、全谷类 )?是 不是得分：5烟、酒和其他药物使用1点0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟
4、草或服用其他药物?没有有(2) 您是否限制自己一天酒的饮用少于2 瓶铝罐啤酒的酒精含量 ?有 没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?没有有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守?会不会;.得分：6意外事件的预防1点 0点(1) 当您喝酒或服用某些药物 ( 例如感冒药 ) 之后，是否会开车 ?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车 ?不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有
5、的速度?是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带?是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子?有没有（ 5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟?不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?有没有得分：7生活、精神和自我价值观1点O点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣 ?满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作?满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活?满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人? 没有有(5)您是否满意自己的精神生活?满意不满意得分：8精神压力和资助1点 O 点(1)您是否满意自己对生
6、活的憧憬?满意不满意(2)您是否经常笑 ?有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来?不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少?会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间?有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难? 没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情? 有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有(9)您是否会经常焦虑或自责 ?没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠? 没有有;.(11) 当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否
7、能够很容易的再人睡?能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息?是不是(13)生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?有没有(14) 在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重?是不是(15) 是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急?有没有(16) 您是否满意自己对他人的帮助?满意 不满意得分：9生活环境1点 O 点(1) 您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中?不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中?不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动?没有有(4)您是否经常坐着一小时以上 ?是不是(5)您是
8、否满意自己，计划、处理工作负荷的方式?满意不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏?有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活?有没有得分：1 0 机体衰老程度评估1点 O 点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10)长期睡眠不足不是是(11)感觉身体常常冰凉没有有(12)有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有
9、有;.(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。1活动力满分 6 分，你得分是：；2家族病史满分 6 分，你得分是：；3医疗和自我保健满分6 分，你得分是：；4饮食习惯满分 10 分，你得分是： ；5烟、酒和其他药物使用满分6 分，你得分是：；6意外事件的预防满分6 分，你得分是：；。7生活、精神和自我价值观满分5 分，你得分是：；8精神压力和资助满分16 分，你得分是：；9生活环境满分 7 分，你得分是：；10机体衰老程度评估，满分16 分，你得分是：。;.