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1、,.肺栓塞心电图一、肺栓塞的定义（ pulmonary embolism，PE）:以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称 .包括肺血栓栓塞（ pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以 PTE 最为常见。二、肺栓塞的临床表现：缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。1. 呼吸困难和胸痛：发生率达 80以上，与心肌梗塞非常类似。2. 咯血：见于慢性肺栓塞患者。3. 晕厥：常常是肺栓塞的征兆。三、心电图改变的病理生理学基础由于栓子的大小、 堵塞的部位，堵塞的速度不同， 所产生的病理生理学、血流动
2、力学改变千变万化。小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死。心电图变化亦随之表现多样化。病理生理改变与心电图的关系： 右室负荷增加肺循环阻力增高， 右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图 ST-T 改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性 ST-T 改变。四：心电图改变（一）胸前导联 T 波倒置 ：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内
3、膜缺血。据许多临床研究分析，其发生率高于 SQ T 。胸前导联 T 波倒置的特点：发生的导联： V1-V4 最常见，且 TV1 -T V3 倒置深度 TV4 常见。形态 ：T 波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。时间：多在急性肺栓塞后12h 内开始出现， 24h 内最多见，并有动态;.,.变化，病情好转越早，T 波倒置恢复越早。出现的顺序 ：依次为 TV1-TV2 ，TV3-TV4 。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为 TV4，TV3 ，TV2 ，TV1。胸导出现 T 波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。 胸导出现 T 波倒置的导联数越多， 提示其病
4、情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标。胸前导联 T 波倒置与急性心梗鉴别：T 波倒置的深度：急性肺栓塞为 TV2、TV3 TV4 ，而前壁心梗相反 TV2 、 TV3 TV4；急性肺栓塞较常见 TV1 与 T 同时倒置，而前壁心梗较少见；AMI 多数有 ST 段的抬高。（二） S QT15%30%左右的患者出现此种典型的 ECG 改变， S QT 同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。S QT特点：出现的形式 ：急性肺栓塞时 SQT并不都同时出现，常表现为 S、S Q 、QT 、Q、T 、及 SQ T中的一种或几种表现。I 导联新出现 S 波，由宽、浅
5、变窄、深；导联新出现 Q 波， aVF 亦可见 Q 波，常呈 QR、qR 型， Q 一般达不到病理 Q 波的标准即 Q 波宽度0.04s，深度 1/4R 波。 Q 不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）；新出现的 T 倒置，如与 V1 同时出现意义更大；常有电轴右偏。出现的时间：多晚于胸导 T 波改变，而早于右束支阻滞。常呈一过性，持续时间较短，常在发病后 14d 内消失。（三）aVR 导联 R 波增高aVR 导联可以表现为 R 振幅增高，且伴有 ST 段的抬高。相对于 V1-V3 导联 T 波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。 RaVR 振幅的大
6、小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。aVR 导联 R 波增高特点和意义： 出现频率高： 高达 90%；临床意义：提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时 aVR 导联 R 波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。 对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。（四）完全性或不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，;.,.机制为右心扩张压力负荷增大。完全性或不完全性 RBBB 特点：出现时间晚于 S Q T； 发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB 可达80%，高于 S Q T（ 60%）；临
7、床意义：发生时提示大块肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。（五） ST 段改变急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。ST 段改变的特点：出现的导联： ST 段改变多见于、 aVF 及 V1 V4 导联，亦可见于 V4R-V6R ；形态改变： ST 段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST 段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过 0.1mV，多与 SQ T并存。（六）肺性 P 波肺性 P 波较少见，约 2%30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压 。（七
8、）心律失常窦性心动过速：窦性心动过速是最常见的心律失常， 频率通常在100-125次 /分。房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病情好转消失。五、心电图评分系统的应用心电图在溶栓疗效评价中的作用只有在较大肺动脉的急性 栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效： aVR 导联 R 波振幅迅速下降； S 变浅， Q减小或消失， T 倒置变浅； RBBB 消失。小结：肺栓塞心电图表现? 1.胸前导联 T 波倒置? 2. S QT? 3. aVR 导联 R 波增高;.,.? 4.完全性或不完全性 RBBB? 5. ST 段改变? 6.肺性 P 波? 7.心律失常?结 语急性肺栓塞目前是人类的一大杀手， 其产生的血流动力学改变使右室的压力负荷迅速发生改变，产生相应的心电图改变。心电图的多变性给临床诊断带来困难，心电图虽然缺乏特异性，但其简单普及，如能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化将给诊断带来重要的诊断信。除 S QT外，胸前导联 T 波的变化和 AVR 导联 R 波振幅的变化应得到足够的重视。;.