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1、填写范本药品、医疗器械经营企业情况企业详细名称（盖章） ：广东省江门市医药有限公司单位代码：详细地址通讯方式省（自治区、直辖市）广东省法定代表人姓名：张三地（市、州、盟）江门市负责人姓名：李四县（市、旗、区）蓬江区邮政编码： 街星河路5290300 7 5 0 3 2 8 1 9 4 2号36 号电话号码： 0 7 5 0 3 2 8 1 9 4 2传真号码： 行政区划代码企业登记注册类型经营方式内资港澳台商投资1、法人批发企业110国有210合资经营2、非法人批发企业120集体220合作经营3、配送企业130 股份合作230 独资4、零售141国有联营240股份有限5、零售连锁总店142集体
2、联营6、零售连锁分部143国有与集体联营外商投资7、零售连锁门店149其他联营310合资经营151国有独资公司320合作经营159其他责任有限公司330外资160股份有限公司340股份有限170 适应企业190 其他16 02007 年配送企业填写隶属单位详细名称：零售连锁企业分部、门店填写上级总店详细名称：上级分部详细名称：零售连锁企业总店填写1 门店数个2 跨省机构跨省分部个跨省门店个经营范围药品 中药材 中成药中药饮片 化学原料药 化学药制剂 抗生素生化药品放射性药品 生物制品 诊断药品医疗器械医疗器械 I 类 医疗器械 II 类 医疗器械 III 类表号：药监市1 表制表机关：国家食品
3、药品监督管理局批准机关：国家统计局批准文号：国统函【2006】28 号有效期截止时间：2008 年企业基本情况年末单位从业人员10人质量负责人姓名王五执业药师2人主任药师0人副主任药师0人主管药师0人药师4人药士2人经营许可证情况：药品经营许可证（批发、配送）：编号粤 AA0900001发证日期2004 年 12 月31日有效截止日期2009 年 12月 30 日年度验证情况合格不合格药品经营许可证（零售、零售连锁）：编号发证日期年月日有效截止日期年月日年度验证情况合格不合格II 、III 类医疗器械经营许可证：编号发证日期年月日有效截止日期年月日年度验证情况合格不合格I 类医疗器械经营许可证
4、（备案）：编号发证日期年月日有效截止日期年月日年度验证情况合格不合格药品销售收入 1000万元其中：批发 1000 万元20 万元其中：进口药零售万元其中：进口药万元医疗器械销售收入200万元其中：批发200万元其中：进口医疗器械5 万元零售万元其中：进口医疗器械万元GSP 认证：（通过 GSP 认证的企业填写）GSP 认证时间2003 年 8 月 15日认证范围：中药材（收购）；中成药；中药饮片；化学原料药；化学药制剂；抗生素；生化药品；诊断药品；治疗诊断性生物制品*证书编号： A-GD-03-001有效截止日期：2008 年 8 月 14 日负责人：李四填表人：王五报出日期： 2008 年