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东莞市学生健康卡 学校名称： 填报日期：姓名性别籍贯班级联系电话现住址寒假期间是否离莞无离莞最近一次何时返回东莞有离莞离莞行程安排 月 日至 月 日到 月 日至 月 日到 月 日至 月 日到离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）目前，学生本人身体健康状况健康，无症状发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力其他症状近14天内，学生有无出现以下情况？发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力以上都无近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力以上都无近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？有没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。家长（监护人）签名：备注：1.此表于开学返校当天提交给班主任老师；2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校；4.请准备好返莞的车票、机票等备查。