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1、中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院肿瘤影像诊断科戴景蕊写在课前的话卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，发病率居全身各器官首位，在妇科疾病中卵巢肿瘤患病率为4.3%23.9%，其中卵巢恶性肿瘤占10%左右，卵巢恶性肿瘤5年存活率较低，徘徊在25%30%。由于缺乏特异性的早期诊断，以致有2/3以上卵巢癌患者在就诊时已达晚期。因此，降低卵巢癌病人病死率的关键在于早期诊断。本课件详细介绍了卵巢肿瘤囊性和囊实性，实性肿瘤，全腹型病变的影像学鉴别要点，旨在为临床上起一定的指导作用。一、卵巢肿瘤的常见表现上皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数呈实性；良性者边界清楚，囊壁薄光整，实性密度均匀；恶性边界模糊，
2、常有壁结节，沙粒钙化，增强后实性部分呈中等 - 明显强化。 性索间质肿瘤多数呈实性伴有大片变性低密度改变，少数呈囊实性，无壁结节，边界清楚，增强后轻度 - 中度强化。 生殖细胞肿瘤良性者绝大多数呈含有脂肪的囊性或以囊为主的囊实性混杂肿块，伴有粗大钙化或骨骼。恶性者呈实性或以实为主，边界尚清楚，可伴有不规则沙粒钙化，增强后无性细胞瘤轻度强化，内胚窦瘤明显强化。 卵巢肿瘤可表现为同病异影，也可表现为异病同影的现象，也就是鉴别诊断中的主要内容。 上皮间质肿瘤描述错误的是（）窗体顶端A. 良性者边界清楚，囊壁薄光整，实性密度均匀B. 恶性边界模糊，常有壁结节，沙粒钙化C. 多数呈实性肿块D. 增强后实
3、性部分呈中等-明显强化窗体底端A. 良性者边界清楚，囊壁薄光整，实性密度均匀B. 恶性边界模糊，常有壁结节，沙粒钙化C. 多数呈实性肿块D. 增强后实性部分呈中等-明显强化正确答案：C解析：上皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数呈实性。卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢皮样囊肿、巧克力囊肿和脓肿如何鉴别？二、卵巢肿瘤的鉴别诊断囊性或囊实性肿物的鉴别 1、概述 在卵巢肿瘤的鉴别诊断中，主要根据肿瘤的表现分为三大类，一个是囊性和囊实性肿瘤的鉴别，第二实性肿瘤的鉴别，第三全腹型病变的鉴别。卵巢的囊性和囊实性肿瘤的鉴别，这是临床最常见的鉴别类型。卵巢肿瘤尤其是发病率最高的是卵巢癌，在就诊时往往呈全
4、腹型病变，均为三期或四期肿瘤，已经发生腹腔转移，引起腹水，腹部肿块，结肠旁沟或盆底，肝周表面种植转移。要和其他的肿瘤相鉴别，尤其是胃癌、结肠癌发生腹腔种植转移，一些腹腔结核发生的腹水相鉴别。 2 、附件区囊性肿物的鉴别 附件区肿瘤表现为囊实性或囊性的良性肿瘤的囊腺瘤，皮样囊肿，囊腺癌，少见的颗粒细胞瘤的囊性变之后的肿瘤，腺纤维瘤也要进行鉴别。另外临床上还有一些来自生殖细胞的囊肿，生理性的囊肿，单纯性囊肿。生理性囊肿正常情况下一般不大于三公分，偶尔见特异性的病例，表现为6到8个公分，此时也应与肿瘤相鉴别。巧克力囊肿，也叫子宫内膜异位，也表现为囊性的，也要和肿瘤进行鉴别。盆腔里发生感染后，形成附件
5、区脓肿包裹积液，这时候也可表现为囊性和囊实性，这时候要排除肿瘤诊断。 附件区的囊性肿物鉴别如表一所示： 附件区囊实性恶性肿物囊壁不规则，大于 3mm ，实性成份不规则，囊内外有乳头或结节，实性成份内有肿瘤血管，可伴有腹膜转移。良性肿物囊壁规则，小于 3mm ，囊实部分分界清晰锐利，实性部分密度均匀，无或少肿瘤血管。 3 、典型病例 图 1 图一所示为三个病例，都表现为囊性肿物。边界较清晰且锐利，里面有少些分膈，分膈清晰。仔细的观察可知第一个病例是囊肿，第二个病例是浆液性囊腺瘤，第三个是浆液性囊腺癌。 这三个病例共同特点壁非常薄，密度很均匀，这点无法进行区别，但比较张力，浆液性囊腺瘤张力比囊肿稍
6、微大一点。浆液性囊腺癌虽然表现为囊，但细微观察，里面有小的乳头结节。囊壁结节明显强化，分膈下方有小的软组织结节。 图2 图2为巧克力囊肿，畸胎瘤，黏液性囊腺瘤，黏液性囊腺癌的鉴别图片，都可以表现为多房囊性肿瘤。第一个病例囊壁稍厚，有强化，内有囊，旁边还有囊，子内囊的感觉。第二个病例的密度和囊腺癌比较密度是低，测CT值很低，完全是负值，囊里有一个小的软组织结节，反复测CT值有助于明确诊断。第三例是典型的浆液性囊腺瘤，密度分房多，各个房之间密度不一致，房间隔清晰，而黏液性囊腺癌里出现软组织结节，相对较大，增强也较明显。 图3 图3为卵巢囊肿，表现为囊实性肿块，以囊为主。左侧可见一大囊，外侧有小的月
7、牙形囊性区域，壁厚，右侧表现为囊实性，囊性成分里密度不均匀，强化明显，左边图像可见膜强化非常明显，结合临床，有腹痛病史，发烧或低热考虑附件区脓肿。 图4 图4示病人子宫附件区有实性结节，周围囊性区域，重建冠状面图像，可以看到囊性区域，内有实性结节，超声图像子宫周围囊性区域，内有实性结节，囊内软组织结节，单房，壁较薄，密度较均匀。首先诊断考虑是不是囊腺瘤，手术证实不是囊腺瘤，是异物，实性成分为病人在外院手术后腹腔留下的棉团，周围形成包裹积液，很像浆液性囊腺瘤。 三、卵巢肿瘤的鉴别诊断附件区实性肿物的鉴别 卵巢癌是上皮间质肿瘤，常见表现为囊性或囊实性，少数完全表现为实性或浸润状生长。这时候要和实性
8、肿物鉴别，另外还有一些少见上皮肿瘤，腺纤维瘤，波纳氏瘤都可以表现为实性。这时候要进行鉴别。性索间质肿瘤的卵泡膜细胞瘤也可以表现为实性，生殖细胞来源的无性细胞瘤也完全是实性，这些实性肿瘤要进行相互间鉴别。另外还要和临床常见的转移到卵巢的转移瘤，卵巢发生其他罕见肿瘤相鉴别。输卵管也可以发生肿瘤，发病率非常低，有良性也有恶性，恶性多，良性少，阔韧带也可以发生肌瘤，要和卵泡膜细胞瘤进行鉴别，子宫浆膜性肌瘤，也可以长在附件区，这时候要和卵巢肿瘤鉴别，另外还有一些盆腔的其他肿物也要进行鉴别。 图5 图5为三组四个病例，四个病例都表现为实性里伴有一些小的囊性区域，变性区域，第一例是转移瘤，第二例为无性细胞瘤
9、，第三例为卵泡膜细胞瘤。转移瘤可以表现为实性，一般为双侧，该病例表现为双侧，上缘融合，表现为实性，通过询问病史，有无原发肿瘤病史，病人年龄，30多岁时发现卵巢实性肿块，边界较清楚，考虑是否为肿瘤，询问有无胃肠道症状，若胃部不适，要进行相关检查。因为胃癌容易发生种植转移到卵巢，还应询问大便有无带血，根据询问结果进行相应考虑。表现为实性肿瘤的性索间质肿瘤发生在闭经前后50岁左右，无性细胞瘤发生在20岁以下较多。卵巢转移瘤可见实性肿块内有囊性区，非常锐利，没有壁结节。无性细胞瘤实性肿块，内伴有小的囊性区和变性区，鉴别时还要考虑患者年龄。卵泡膜细胞瘤里可有变性区域，要和阔韧带肌瘤和子宫肌瘤相鉴别，肿瘤
10、和子宫边界非常清晰，说明它不是浆膜下肌瘤。肌瘤里的实性成分多呈漩涡状分布，若为多结节融合，就是卵泡膜细胞瘤，再结合年龄。同时要再观察子宫内膜有没有增厚，如子宫内膜明显增厚，诊断卵泡膜细胞瘤，如果没有，还要鉴别，结合年龄正好处于绝经前后这时候要想到卵泡膜细胞瘤。 图6 图6表现为卵巢实性肿块，内有一些小的囊性区，周围也有一些更低的区域，后面有低密度区，可以认为是变性，考虑诊断是不是性索间质肿瘤？但是最后病理证实是移行细胞癌，所以在鉴别诊断中，肿瘤表现混杂存在，同病异影异病同影，诊断过程中确定组织类型还是有很多困难的。 图7 图7表现为双侧附件区实性肿块，内边界较清晰，密度不太均匀，可能是变性，也
11、可能是坏死表现。最后术前诊断是恶性肿瘤，组织学类型是NHL，术前没法明确诊断。但是如细问有无临床其他部位的病史，如颈部淋巴瘤、纵隔淋巴瘤、腹膜后淋巴瘤，如果有就要想到淋巴瘤的侵犯，如果没有，或同时存在，那也是淋巴瘤侵犯，术前诊断恶性肿瘤。 图8 图8为另两例病人，均可见右侧附件区出现实性肿块，内伴有一些坏死，边界不清，腹膜后淋巴结转移，包绕腹主动脉和下腔静脉。诊断恶性肿瘤。左侧病人子宫右后方出现实性肿块，内有坏死区域，手术证实是附件类癌，术前病理类型没法诊断，只能诊断是恶性肿瘤。右侧病人为输卵管癌，术前只能诊断是恶性，无法明确诊断。 图9 图9为另一例病人，右侧附件区，卵巢上方发现实性肿块，右
12、侧卵巢看不清，实性肿块里有强化，密度欠均匀，内有小低密度区。考虑卵巢癌？性索间质肿瘤？卵巢癌表现多为囊性，实性成分边界不清楚，性索间质肿瘤明显强化的较少，所以都不像。是否为生殖细胞？生殖细胞最常见的是含有脂肪，这里没有脂肪，这时要询问临床病史，患者30多岁，闭经两月，所以术前诊断宫外孕，最后手术证实确实是宫外孕。 图10 图10病人子宫后方出现实性结节，内有高密度区域，但双侧附件区没有问题，考虑诊断是否为附件的来自卵巢的肿瘤？子宫浆膜下肌瘤呢？附件区的肿物常形成钝角，故排除之。最后手术证实是盆腔异物，非常少见，该患者28年前剖腹产手术，留了一块纱布，最后形成肿块。 图11 图11右侧病例可以看
13、到右侧附件区大的肿物突入到盆腔上部，肿块里密度较低，和子宫分界不清楚，子宫边缘分界不清，里头稍微有些凹陷，深入到子宫肌壁间，首先要想到是不是子宫肌瘤，浆膜下肌瘤向外突出生长。肿瘤也有变性，表现为低密度，条状改变是典型子宫肌瘤的变性，留下了一些平滑肌的成分。 图11左侧为附件区的病例，附件区团块，内有实性成分，部分囊性，是肿瘤变性，囊性改变留下一些软组织成分，可以称为结节状的，也可以成弧状表现。也可形成完全实性表现。考虑肿物来自附件区，内有囊性也有实性，鉴别诊断考虑会不会为颗粒细胞瘤？卵泡膜细胞瘤？最后手术证实是一个阔韧带肌瘤，比较少见。 图12 图12是两例病例，上面病例左侧可见实性肿块，内有
14、小的囊性区域，边界较清楚，增强程度非常明显，结合右侧可以看到囊性区域，边缘壁厚，有明显强化，诊断脓肿，结合临床有发烧、腹痛更加明确诊断。 下方为另一例病人，右侧附件区有实性肿块，大网膜也可见实性区域，内部密度不均匀，术前诊断卵巢癌伴有腹膜种植转移，手术证实不是，也是附件区炎性包块，伴有肠系膜炎性包块，附件区由于感染而形成大网膜区域和附件区炎性肿物，这种诊断起来比较困难，而且结合临床没有发烧史，只有通过手术才能区别。 腹膜发生结核和卵巢癌如何鉴别？四、卵巢肿瘤的鉴别诊断盆腹腔弥漫性病变的鉴别 临床上最常见是腹腔结核，腹膜原发浆液性乳头状癌，腹腔转移瘤，腹膜间皮瘤，腹膜平滑肌瘤。最多见的是腹腔转移
15、瘤，胃癌发生腹腔的种植转移，这时需要和卵巢肿瘤伴有腹腔转移进行鉴别。另外临床上可见一些腹腔结核，如果术前能够做出明确诊断，对于肿瘤的治疗非常有好处，如果诊断腹腔结核，不用手术，抗结核治疗就可恢复。术前明确诊断非常关键，腹腔原发浆液性乳头状癌，一些腹膜间皮瘤和平滑肌瘤病比较少见。 结核可以在双侧附件区，卵巢位置看到结节，囊性区域，实性，但边缘不清楚，模糊，强化较明显，卵巢癌可以有这种表现，但它这种边缘模糊和卵巢癌模糊是不一样的，卵巢癌边缘模糊是由于肿瘤细胞向外浸润，引起纤维化改变，外浸索条状模糊状表现僵硬。卵巢结核形成是由于结核杆菌种植在卵巢，形成渗出、炎性细胞浸润，水样渗出，边缘较模糊较淡的表
16、现，表现较软。增强程度结核较高。 此外子宫周围和双侧附件区都可看到弥漫浸润状的表现，是由于渗出和纤维束渗出、炎性细胞渗出所以形成很不明显，边界不清的弥漫表现，和癌侵犯不一样，癌侵犯较僵硬。增强后增强程度比癌的浸润要明显。 腹膜发生结核和癌的区别在于，腹膜可以看到弥漫增厚，很广泛，双侧。增厚光整，增强较明显，如果癌的转移表现为腹膜无弥漫增厚，呈分布区域结节状增厚。这种结节状的增厚是由于癌细胞种植在腹膜上形成。而结核腹膜增厚主要是细菌刺激了腹膜，纤维束渗出而形成了弥漫增厚。 若发生腹膜大网膜改变，如果是癌是细胞先种植，然后长大形成颗粒状、网格状粗的改变，而腹腔结核是由于结核杆菌刺激后形成纤维束渗出
17、，模糊状表现，而不是结节状。 结核的腹水一般是包裹状，癌转移形成的腹水一般都是游离的，除了黏液性囊腺癌发生种植转移形成假囊腺瘤可以形成局限，但黏液瘤密度和结核还是不一样的。 图13 图 13 看到腹腔结核伴有淋巴结肿大，环状强化，癌转移也有这种环状强化，所以看到环状强化的肿大淋巴结不能直接诊断结核，结合其他的征象来诊断到底是转移还是结核引起。结核可以看到腹膜弥漫增厚，肠表面有污浊感觉，不锐利。这是癌转移最后形成大网膜饼，结核形成饼状较少。 卵巢癌和腹腔结核的鉴别见表2。 卵巢癌描述不正确的是（）窗体顶端A. 肿块块状、质硬B. 大网膜结节状、网状C. 腹膜结节状、不规则D. 腹水多发、包裹窗体
18、底端A. 肿块块状、质硬B. 大网膜结节状、网状C. 腹膜结节状、不规则D. 腹水多发、包裹正确答案：D解析：卵巢癌腹水广泛、游离。图14 图14病例发生在卵巢的结核，从卵巢局部病变是粘连形成的有囊实性也有实性区域，腹水，内有实性结节。诊断较困难，实性强化非常明显，和癌不太一致，冠状位可以看到，两侧卵巢强化明显结节状。 图15 图15病人，双侧附件区没有看到明确肿物，但是腹膜弥漫增厚，大网膜上可以看到形成网膜饼，内有颗粒、结节，伴有腹水。诊断是恶性肿瘤，但进一步明确是什么病？是转移的还是卵巢癌还是原发腹膜？最后病理证实是发生在卵巢表面癌，发生种植转移。 图16 图16病人可以看到双侧附件区没有
19、肿物，大量的腹水，大网膜增厚有颗粒状改变，是腹腔恶性肿瘤，转移癌。但是是原发在卵巢转移的还是原发在腹膜的，还是来自胃肠道的转移，这是没法区别的。最后病理证实是原发腹膜癌。 图17 图17病人，腹腔广泛病变，大网膜增厚形成饼状，软组织增厚，肝下缘也看到有增厚表现，最后病人证实是腹膜间皮瘤，一定结合临床。 图18 图18是另外一例腹膜间皮瘤，大网膜饼状增厚，肝脏边缘明显增厚。肠管间隔增厚，肠壁弥漫增厚。腹膜间皮瘤会侵犯肠管表面，两个之间又有粘连，形成混合在一起的团块状表现，男性病人还可在膀胱、直肠窝里也可以看到腹膜弥漫增厚。 图19 卵巢可以发生多种组织成分的肿瘤，因为各种细胞都有向多级分化的高度
20、潜能，可以单独形成肿瘤也可以混合形成肿瘤，图19病人是多种组织类型的肿瘤混合一起。从图像上看，子宫左侧附件区形成实应的肿块，边界很不清楚，模糊，有实性成分，后边有分液状实性肿物。有钙化，含有脂肪成分，周围有软组织，其余呈囊性和囊实性表现，囊实性成分边界很不规则增厚，边界不清楚。在右侧后边也可以看到实性的，低密度的结节，边界非常清楚、锐利，含有脂肪成分。腹腔里也出现很多结节状，伴有大量腹水，诊断起来非常困难，另外在右侧附件区后方还可以看到边界非常清楚的锐利的囊性的区域，总得来说表现是多种肿瘤成分都有，而且也有用肿瘤不能完全解释的。尤其囊，边界非常清楚锐利非常薄，不支持癌，左侧特别像一个癌，可以有
21、菜花状表现，边缘模糊。但是要是左侧卵巢癌发生种植转移怎么会又出现含有脂肪的区域、钙化的区域？不像。右侧附件区上方还可以看到脂肪区域，不能解释，所以用一种肿瘤不能解释。最后病人手术证实是多种肿瘤组织成分，有混合生殖细胞瘤，有卵巢癌，右侧良性畸胎瘤、左侧混合生殖细胞恶性肿瘤。另外右侧卵巢里边界非常清楚，锐利的囊性区域是一个生理性囊。混合生殖细胞瘤里面不成熟畸胎瘤的种植转移。卵巢肿瘤可表现为同病异影，也可表现为异病同影的现象，也就是鉴别诊断中的主要内容。该课件首先详细介绍了上皮间质肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤的特点和影像学表现。重点介绍了卵巢肿瘤囊性和囊实性、实性肿瘤，全腹型病变的影像学鉴别要点，为临床起到了积极的指导作用。