《05 第五章住院患儿护理及其家庭支持.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《05 第五章住院患儿护理及其家庭支持.ppt（74页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,刘以娟（华中科技大学同济医学院）（17） 林晓云（福建医科大学护理学院) （89）,第五章 住院患儿护理及其家庭支持 Caring for Hospitalized Children and Family,目 录,儿童医疗机构的设置及护理管理 儿童健康评估的特点 住院患儿的心理反应与护理 住院患儿的家庭应对及护理 患儿临终关怀与父母情感支持 与患儿及其家长的沟通 儿童疼痛管理 儿童用药特点及护理 儿童体液平衡特点及液体疗法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,学习目标,识记 说出儿童医疗机构设置和管理的特色。 复述儿童用药特点、药物的选用及给药方法。 复述儿童体液平衡特点。 理解 举例说明各
2、年龄阶段患儿对住院的心理反应。 举例说明儿童药物剂量计算。 举例说明脱水程度及性质，酸碱平衡紊乱类型、临床表现及治疗要点，低钾血症的临床表现、治疗及补钾原则。,学习目标,运用 较为准确地评估患儿疼痛，并采取适当的措施。 在教师的指导下完成儿科常见的护理技术操作。 能应用学过的知识进行混合液的配制。 能按护理程序对腹泻患儿实施整体护理。,核心名词,Separation anxiety Hospice care Dehydration Peripherally inserted central catheter,分离性焦虑 临终关怀 脱水 经外周导入中心静脉置管,儿童医疗机构的种类 综合医院中的儿
3、科 妇幼保健院 专门的儿童医院,场所设置和管理的独特性 儿科门诊：设立预诊处；候诊处提供具儿科特点的便民设施 儿科急诊：备有小儿适用的医疗设备和药品 儿科病房：设置游戏室 ；环境管理；安全管理,一、儿童医疗机构的设置及护理管理,不同年龄患儿适宜的温、湿度,一、儿童医疗机构的设置及护理管理,健康史的采集 身体评估 测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法。能配合的年长可测口温，37.5以下为正常；小婴儿可测腋温，36-37为正常；肛温较准确，但对患儿刺激大，36.5-37.5为正常。 测量呼吸和脉搏：由于年幼儿以腹式呼吸为主，呼吸测量时可按小腹起伏计数。年幼儿腕部脉搏不易扪及，可计数劲动脉或股
4、动脉搏动，也可通过心脏听诊测得。各年龄段呼吸和脉搏正常值见下表,二、儿童健康评估的特点,各年龄段呼吸和脉搏正常值,-测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/22/3。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄2)，舒张压为收缩压的2/3-测量体重、身高、等注意测量方法，确保结果准确。家庭评估：包括家庭结构评估和家庭功能评估,各年龄阶段患儿对疾病的认识 幼儿与学龄前期：易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。 学龄期：能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。 青春期：能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦
5、虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。,三、住院患儿的心理反应与护理,患儿对住院的心理反应 分离性焦虑（separation anxiety） 指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。一般表现为 3 个阶段：反抗期，患儿表现为哭叫、认生、咒骂；失望期，表现为沉默、沮丧、顺从，部分患儿可出现退化现象；否认期，患儿克制自己的情感，能与周围人交往。 失控感（loss of control）：是一种对生活中和周围所发生的事情感到有一种无法控制的感觉。 对疼痛和侵入性操作的恐惧 羞耻感和罪恶感,三、住院患儿的心理反应与护理,住院患儿的心理护理 入院前教
6、育 防止或减少被分离的情况 减少分离的副作用 缓解失控感 应用游戏或表达性活动来减轻压力 发掘住院的潜在正性心理效应,三、住院患儿的心理反应与护理,典型案例分析,案例 小葵 5 岁，被确诊为白血病，父母在医院陪伴小葵治疗，现家中有事需要离开两三天，父母请陪护帮忙照顾小葵，但小葵坚决不让父母离开。请问小葵的表现是正常的吗？应如何处理此事？,三、住院患儿的心理反应与护理,分析 小葵的表现属于分离性焦虑，是正常的。虽然鼓励父母对患儿进行陪护，但在以家庭为中心的理念下，应帮助父母向小葵解释分离的原因，并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑。,典型案例分析,三、住院患儿的心理反应与护理,家庭对患儿住院的反应 父
7、母：一般会经历否认、自责、愤怒、痛苦、焦虑等心理反应。 兄弟姐妹：在患儿住院的初期，可能感到内疚，对自己的身体健康表示担忧，产生焦虑和不安全感。随着住院时间的延长，则可能产生嫉妒和怨恨的心理。 住院患儿的家庭支持 对患儿父母的支持 对患儿兄弟姐妹的支持,四、住院患儿的家庭应对及护理,临终关怀（hospice care） 是指对末期患者和家庭提供照顾及支持，工作的重点为缓解患儿的痛苦、提高生活质量，以及协助家庭成员为患儿的死亡作好准备。 住院患儿的临终关怀 各年龄阶段患儿对死亡的理解和认识 临终患儿的护理：创造家庭式的环境氛围；减轻躯体和心理的痛苦。 对临终患儿家庭的情感支持 理解患儿父母的各种
8、心理行为反应，给予适当的应对和护理 患儿的同胞兄弟姐妹的反应常被忽略，护士应与父母沟通，给予相应的干预。,五、患儿临终关怀与家庭的情感支持,与患儿的沟通 儿童沟通的特点：8 岁前，语言沟通能力差，在非语言沟通方面，已能熟练的获取正确的信息。 与患儿沟通的原则和技巧 采用适合患儿年龄和发育水平的沟通方式 注意给予患儿平等尊重 保持诚信 恰当的使用语言和非语言沟通 使用游戏作为护患沟通的桥梁 与患儿家长的沟通,六、与患儿及其家长的沟通,儿童疼痛的评估 各年龄阶段患儿对疼痛的表达方式和行为反应不同。 8岁以上儿童疼痛评估工具：可以使用成人的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法、数字等级评分法等。,0 1
9、2 3 4 5 6 7 8 9 10,视觉模拟评分法,数字等级评分法,无痛,剧痛,七、儿童疼痛管理,年龄较小患儿常用的疼痛评估工具,七、儿童疼痛管理,儿童疼痛的护理 药物性干预 非药物性干预：可联合镇痛药物使用或单独使用 分散注意力：主动型；被动型； 冷热疗法 给予蔗糖溶液或葡萄糖溶液：疼痛性操作前 2 分钟，口服12%24%蔗糖溶液 2ml，早产儿可根据孕周适当降低口服量，一般不低于 0.5ml。,七、儿童疼痛管理,儿童用药特点,肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差 儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢 儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差
10、异 胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响 儿童易发生电解质紊乱,八、儿童用药特点及护理,儿童药物选用及护理,抗生素的应用及护理 镇静药的应用及护理 镇咳祛痰药的应用及护理 止泻药和泻药的应用及护理 退热药的应用及护理 肾上腺皮质激素的应用及护理,八、儿童用药特点及护理,儿童药物剂量计算,按体重计算 此法是最常用、最基本的计算方法。,八、儿童用药特点及护理,每日（次）剂量 = 患儿体重(kg)每日（次）每千克体重所需药量 患儿体重应按实际测得值为准，若计算结果超出成人量，则以成人量为准,儿童体表面积可按下列公式计算，也可按“儿童体表面积图或表”求得。 如体重30kg，儿童体表面积（m2）= 体重（k
11、g）0.035 + 0.1 如体重30kg，儿童体表面积（m2）= 体重（kg）-300.02 + 1.05,按体表面积计算 每日（次）剂量 = 患儿体表面积(m2)每日（次）每平方米 体表面积所需药量。,八、儿童用药特点及护理,儿童药物剂量计算,按年龄计算 此法简单易行，用于剂量幅度大、不需十分精确的 药物，如营养类药物。 从成人剂量折算 儿童剂量 = 成人剂量儿童体重（kg）50,八、儿童用药特点及护理,儿童药物剂量计算,口服法 最常用。 婴幼儿通常选用糖浆、水剂或冲剂； 年长儿常用片剂或药丸，可鼓励和训练其直接服药。 婴儿可用滴管或去掉针头的注射器给药； 若用小药匙喂药，则从婴儿的口角处
12、顺口颊方向慢慢倒入药液，待药液咽下后才将药匙拿开，以防患儿将药液吐出； 此外，可用拇指和示指轻捏双颊，使之吞咽。,儿童给药方法,八、儿童用药特点及护理,注射法 肌内注射一般选择臀大肌外上方。 对不合作、哭闹挣扎的婴幼儿，可采取“三快”的特殊注射技术，即进针、注药及拔针均快。 静脉推注多用于抢救，在推注时速度要慢，并密切观察，勿使药液外渗。 静脉滴注不仅用于给药，还可补充水分及营养、供给能量等。,八、儿童用药特点及护理,儿童给药方法,外用法 以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂、膏剂等。 其他方法 雾化吸入较常应用，但需有人在旁照顾 灌肠给药采用不多，可用缓释栓剂 含剂、漱剂在婴幼儿使用不便，年
13、长儿可用,八、儿童用药特点及护理,儿童给药方法,体液的总量和分布,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液。,体 液,细胞内液,细胞外液,血 浆,间质液,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,各年龄期的体液分布（占体重）,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,体液的电解质组成 早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。 细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大。 细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主； 细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡
14、特点,体液的电解质组成 血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L NaCl=32，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。 血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。 血浆渗透压=（血钠+ 10）2 血浆渗透压正常 300mmol/L（280320mmol/L）,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 Cl - 103 K+ 5 HCO3- 27 Ca2+ 2.5 HPO42- 1 Mg2+ 1.5 其他 20 总 量 151 151,九、儿童体液平衡特点及液体疗法
15、,血浆电解质组成,儿童体液平衡特点,水代谢的特点,水需要量大 交换率高 不显性失水多 肾脏调节功能差,易脱水,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）,儿童体液平衡特点,脱水（dehydration） ： 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。 程度：指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,九、儿童体液平
16、衡特点及液体疗法,脱水程度,指现存体液渗透压的改变。 等渗性脱水（isotonic dehydration） ： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低渗性脱水（hypotonic dehydration） ： 失钠失水 血钠130mmol/L 细胞外 细胞内 渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。 多见于营养不良儿伴腹泻。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高渗性脱水（hypertonic dehydrat
17、ion） ： 失水失钠 血清钠150mmol/L 细胞外 细胞内 水 渗透压 高,口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状,脑细胞脱水,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,不同性质脱水鉴别要点,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 临床最为常见 原理：细胞外液中氢离子增加或HCO3-丢失所致。 原因： 呕吐、腹泻丢失大量碱性物质； 摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积； 肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内。,九、儿童体液平衡
18、特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱 正常的体液ph为7.35-7.45，主要通过体液的缓冲系统及肺、肾的调节作用，维持酸碱，保证机体的生理功能。,代谢性酸中毒 分度： 根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型： 轻度：1813mmol/L（4030Vol%） 中度：139mmol/L（3020Vol%） 重度：9mmol/L（20Vol%） 表现： 萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，口唇呈樱桃红色，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 治疗： 去除病因； 补充碱性液体，首选5%碳酸氢
19、钠。临床应用时一般应加5%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）。 5%碳酸氢钠每次5ml/Kg，可提高CO2CP(HCO3-) 4.5 mmol/L（10VOL）,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒metabolic alkalosis 原理：细胞外液中氢离子丢失或HCO3-蓄积所致。 呼吸性酸中毒 respiratory alkalosis 因通气障碍导致体内co2潴留和h2co3增高而引起 呼吸性碱中毒 respiratory acidosis 因通气过度导致体内co2过度减少和h2co3下降而引起,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、
20、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症（hypokalemia） 血钾3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L） 原因： 进食少，钾摄入量不足 呕吐、腹泻丢失大量钾 血钾被稀释 钾向细胞内转移 利尿后排钾 糖原合成消耗钾,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,脱水酸中毒纠正,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症 临床表现： 神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失； 心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等； 肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等。,九、儿童体液
21、平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症 治疗： 主要治疗原发病和补充钾盐。 氯化钾一般每日34mmol/kg（220300mg/Kg），重者每日46mmol/kg（300450mg/Kg）。 补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小时，切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1有尿补钾 2静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注 3每日滴注时间不应小于8h 4一般补46天 5剂量：每天34mmol/Kg，即10% kcl 23ml/（
22、kg.d） （V+PO）,补钾注意事项,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,低钾血症,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。 主要表现为手足搐搦和惊厥。 治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱,常用溶液 非电解质溶液：5%葡萄糖液（等渗）和10%葡萄糖（高渗） 电解质溶液 生理盐水（0.9%氯化钠）：等渗；含有钠离子和氯离子均为154mmol/L 碱性溶液：用于快速纠正酸中毒； 碳酸氢钠：1.4%NaHCO3等渗；5%NaHCO3高渗；可用5%或10%葡萄糖稀释3.5倍即为等渗液 乳
23、酸钠：1.87%为等渗；11.2%为高渗，稀释6倍即为等渗液 10%KCl溶液：用于纠正低钾血症，静滴时稀释成0.2%0.3% ，不可直接静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡 混合溶液,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,几种常用混合液的配制,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,(5% NaHCO3 47ml +5%GS 120ml),1.4%1675%？ ？47,1.87%16711.2% ? ?30,生理盐水 1.4%NaHCO3(1.87%NaL) 500ml21 333 167,2 : 1液,0.9%33310% ? ?30,(10% NaCl 30ml +5%GS 303
24、ml),九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体的配制：,生理盐水 G.S 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 2 : 3 : 1 166.7 250 83.3,2 : 3 : 1溶液,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体的配制：,口服补液盐 ( ORS ) 成份： NaCl 2.6g NaHCO3 2.9g 加水 KCl 1.5g 1000ml GS 13.5g 渗透压： 245mmol/L,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,一、适应证： 1. 腹泻时脱水预防 2. 用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,ORS注意事项：,二、有明显腹胀、 休克、心肾功能不全或 其他并发症者不用
25、，或应用 过程呕吐频繁、 腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,液体疗法的实施 补液原则： 先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、 见尿补钾、抽搐补钙 补液总量： 累积损失量、继续损失量及生理需要量 补液“三定”： 定量、定性、定时,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,液体疗法的定量、定性与定时,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,重度脱水应扩容，扩容阶段以20ml/Kg计算，最多不超过300ml，用2:1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入。 综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：轻度脱水90120ml/Kg，中度脱水12
26、0150ml/Kg，重度脱水150180ml/Kg。 第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于1224小时内均匀输入，能口服者应尽量口服。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法的实施,液体疗法,补液护理 按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入。 严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,补液护理 密切观察病情 观察生命体征及一般情况。 注意有否输液反应。 观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏。 注意脱水是否改善及尿量情
27、况，观察输液效果。 观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死。 观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,补液护理 记录24小时出入量： 液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量。 液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,三定：定量、定性、定时 全天补液总量： （含累积损失、继续损失、生理需要） 90120ml/kg 120 1
28、50ml/kg 150 180ml/kg,总 结,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,低渗脱水 23张含钠液 等渗脱水 12张含钠液 高渗脱水 13张含钠液,液体疗法,三补 累积损失 继续损失 生理需要量,先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察、边调整，最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需,五原则,注意,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,总 结,液体疗法,思考题及参考答案,思考题 为婴儿更换尿布时，下列做法错误的是 A用尿片的前半部分从前向后擦拭会阴部 B脐带未脱落时，应将尿片盖住脐带残端 C将预防尿布炎的软膏涂抹于臀部 D注意保暖，操作中减少暴露。 E抽出脏尿片
29、时，提起婴儿双腿 参考答案 B，新生儿脐带未脱落时，应保持脐带残端处于暴露状态。,思考题及参考答案,思考题 儿科门诊设置预诊处的目的有哪些？ 参考答案 帮助识别急重症患儿，尽快安排急诊就诊，赢得抢救危重患儿的时机；检出传染病患儿，及时隔离，减少交叉感染；协助家长选择就诊科别，节省就诊时间。,思考题及参考答案,思考题 新生儿静脉穿刺时，可以使用非药物性镇痛，试列出三个措施？ 参考答案 给予安慰奶嘴，采用非营养性吸吮的方法；用柔软的毯子将新生儿包裹起来；操作前2分钟，口服12%24%蔗糖溶液2ml 。,思考题及参考答案,思考题 儿童给药的途径有哪些？哪个最常用？ 参考答案 口服法 最常用 注射法 外用法 其他方法 （如雾化、灌肠等）,思考题及参考答案,思考题 儿童腹泻液体疗法的原则有哪些？ 参考答案 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 抽搐补钙,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,2020/10/31,2020/10/31,儿科护理学（第5版） 配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION,