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单县北辰实验小学返校人员健康申报表（学生）姓名性别级 班学号联系电话家庭住址：为做好疫情防控，请如实申报如下问题：问 题是否1、过去14天是否有过湖北省（特别是武汉市）及其他疫区旅行史？2、过去14天是否同前14天内从湖北特别是武汉市及其他疫区归来人员有过密切接触？3、本人是否有发热情况？4、本人是否有轻度咳嗽、乏力、腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触者有此情况？我和我的孩子共同承诺，如有隐瞒，愿承担法律责任！学生签字： 家长签字： 年 月 日