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1、中药注射剂的合理使用,陈晟,中药注射剂临床合理使用的基本原则,辩证用药 因人制宜 溶媒恰当 单独配置 性状检查 规范操作 严格剂量 控制速度 疗程合理 间隔洗脱 提倡皮试 输注监测,辩证用药 因人制宜,分清病症“寒”、“热”属性 寒症与热症鉴别 寒症：恶寒喜暖，面色白，四肢不温，小便清长，舌淡苔白滑，脉迟或紧 热症：恶热喜凉，渴喜冷饮，面色红赤，四肢灼热，大便干结，尿少色黄，舌红苔黄，脉数,辩证用药 因人制宜,辩证用药 因人制宜,因人制宜 不同个体由于遗传基因、体内代谢酶、免疫系统及健康状况等有差异，对药物的反应不尽相同。 过敏体质、儿童、老年人对药物敏感性较高，易发生药物不良反应。 空腹、饥
2、饿、精深紧张、过度疲倦时均易发生不良反应，如低血糖、过敏和胃肠道反应等。 过敏体质应慎用或不用中成药，老年或肝功能不全的患者也不建议使用中药注射剂，婴幼儿、孕妇也不适宜使用中药注射剂。 注射给药的风险远大于口服或肌注，使用中药注射剂要严格把握适应症，不可盲目使用。,溶媒恰当 单独配置,溶媒导致药物在溶解或稀释时药液内微粒体增加，引起静脉炎、肉芽肿、热源反应、过敏反应、局部组织血栓或坏死、肺水肿。 微粒体的增加与稀释后药液pH变化相关。 偏酸性的药物宜选用5%GS稀释。 药物主要成分在酸性条件下易析出宜选用0.9%NS稀释。,溶媒恰当 单独配置,我院中药注射剂溶媒选择,我院中药注射剂溶媒选择,我
3、院中药注射剂溶媒选择,仅可选用一种溶媒的中药注射液,只能用GS：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等。 只能用0.9%NS：复方苦参注射液、鸦胆子油注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等。,溶媒恰当 单独配置,中药注射剂某些成分的溶解易受pH变化的影响，当与其他药物混合后变化的pH超出能使药物稳定的范围时，则有效成分溶解度降低而析出，导致不溶性微粒增加或产生沉淀。 中药注射剂与其他注射剂混合，多种药物间可能发生氧化、水解、聚合反应，出现颜色改变、浑浊或沉淀，同时会伴有药物成分的变化，影响疗效，甚至产生新的致敏物质，导致不良反应。 中药注射
4、剂与多种注射剂存在配伍禁忌，混合后会使不良反应发生的机会及严重程度增加。 配伍研究不充分。,溶媒恰当 单独配置,需要使用两种或两种以上中药注射剂，严谨混合配伍，应分开使用； 除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通路； 避免使用药性峻烈，功效相似或均含有毒性成分的药物； 中西药注射剂联合使用，尽可能选择不同的给药途径，必需经同一途径给药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液、同时要考虑药物间相互作用，严谨混合配伍。,形状检查 规范操作,中药注射剂临用前应检查液体澄明度、有无杂质、溶液瓶有无裂痕、铝盖有无松动、一次性输液用品包装有无破损及有
5、效期。 微粒是引起输液反应的重要因素。 净化配置环境 正确进行安瓿切割和抽吸操作 胶塞穿刺操作 注意加药方法和配置时间 选用带终端的输液器,输液配制环境对输液微粒污染有一定影响，净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入。 治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通，用紫外线消毒1-2次/d。治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台，改善配液操作环境。 有条件的医院可建立静脉输液配置中心，由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物，这样可以保证静脉输液的无菌性，减少微粒污染。,形状检查 规范操作,中药注射剂临用前应检查液体澄明度、有无杂质、溶液瓶有无裂痕、铝盖有无松动、
6、一次性输液用品包装有无破损及有效期。 微粒是引起输液反应的重要因素。 净化配置环境 正确进行安瓿切割和抽吸操作 胶塞穿刺操作 注意加药方法和配置时间 选用带终端的输液器,选用易折安瓿 割据安瓿1/3周，砂轮割据后酒精棉球擦拭后再开瓶 倾斜45掰开安瓿，用小号针头抽吸,形状检查 规范操作,中药注射剂临用前应检查液体澄明度、有无杂质、溶液瓶有无裂痕、铝盖有无松动、一次性输液用品包装有无破损及有效期。 微粒是引起输液反应的重要因素。 净化配置环境 正确进行安瓿切割和抽吸操作 胶塞穿刺操作 注意加药方法和配置时间 选用带终端的输液器,针头不宜过粗 针头斜面向上与瓶塞呈6075刺入并轻轻向针头斜面的反方
7、向用力 减少穿刺次数,形状检查 规范操作,中药注射剂临用前应检查液体澄明度、有无杂质、溶液瓶有无裂痕、铝盖有无松动、一次性输液用品包装有无破损及有效期。 微粒是引起输液反应的重要因素。 净化配置环境 正确进行安瓿切割和抽吸操作 胶塞穿刺操作 注意加药方法和配置时间 选用带终端的输液器,配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定。,严格剂量 控制速度,剂量与中药注射剂不良事件关系 超量使用
8、是造成中药注射剂引起药源性疾病的原因之一。中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量会增加不良事件发生的风险。中药注射剂的量-效关系和最佳剂量的确定需要PK-PD的深入研究。 输液速度与输液反应 输液速度不当是输液反应的主要原因之一。,严格剂量 控制速度,一般而言，输液速度一般成人6080滴/分，儿童2040滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入。 中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速宜控制在1520滴/min并对患者进行密切观察，10min后若无不良情况发生再将滴速调至3040滴/min。 气温较低时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。,疗程合理 间隔洗
9、脱,疗程合理 中病即止,疗程合理 间隔洗脱,间隔洗脱 中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其它药物混合静脉滴注。 两组或两组以上液体治疗时，需适当间隔一定的事件，不建议间隔输液后序贯给药，防止两种药物混合后发生化学反应引起不良反应。,提倡皮试 输注监测,中药注射剂所致不良反应，由过敏反应引起的约占70%。 发生不良反应的患者有70%90%是首次用药后出现。 应当积极开展首次应用中药注射剂皮试试验的尝试。 实验方法，有人参考青霉素皮试方法： 阴性：表现为皮丘无改变，周围部红肿，无红晕，无自觉症状。 阳性：表现为局部皮丘隆起，并出现红晕，硬块直径大于1cm；或红晕周围有伪足、痒感；严重时可出
10、现过敏性休克。,提倡皮试 输注监测,表 4种注射剂皮肤过敏试验结果,提倡皮试 输注监测,提倡皮试 输注监测,表 中药注射剂不良反应/不良事件分类、病种及临床表现,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,过敏性休克西医治疗急性期 立即去除过敏原 常规处理：卧床、头后仰、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道畅通、解开衣带，保温、吸氧、建立静脉通路。 肾上腺素治疗：0.1%肾上腺素 肾上腺皮质激素治疗：地塞米松或氢化可的松 抗休克治疗：及时补充血容量。 抗过敏及对症处理：可选用，口服H1受体拮抗剂或静注葡萄糖酸钙。 针刺内关、合谷、人中等。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,过敏性休克中医治疗缓解期 阳气
11、虚脱证 阳虚饮停证 水饮凌心证,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,过敏性休克的预防 用药前询问过敏史 可做皮内试验，禁用出现阳性反应的药物 静滴时，前1020分钟滴速宜缓慢，加强监测，以及时发现过敏反应或不适，一旦出现过敏性休克就地及时抢救。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性溶血西医治疗 立即停用引起溶血的药物，控制溶血发生，适时输血。 轻症患者口服泼尼松、维生素和辅助药物进行治疗。重症患者可先静脉使用地塞米松冲击治疗并预防并发症。 输血 严重病例，肾上腺皮质激素反应差者可行血浆置换术。 保肝、抗感染、抗休克等对症治疗。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性溶血中医治疗
12、 湿热内蕴证 气血两虚证 气虚瘀阻证 脾肾两虚证,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性溶血的预防 用药前询问过敏史，有中药过敏史者，在使用中药注射剂前应进行皮试。 避免在输液中合并其他药物。 用药过程种密切观察，及早发现，及时治疗。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药疹西医治疗 立即停用可疑药物；鼓励患者多饮水，促进药物排泄，早期进行抗过敏治疗。 全身治疗 轻型药疹：抗组胺药、维生素类、硫代硫酸钠、糖皮质激素 重型药疹：糖皮质激素治疗、抗生素治疗、抗真菌药物治疗、纠正水/电解质紊乱、支持治疗、抗休克治疗 局部治疗 皮肤：消炎止痒、保护皮肤粘膜硼酸、抗菌药油纱布敷贴等 眼部：硼酸、
13、生理盐水冲洗，糖皮质激素滴眼 口腔：贝儿多液、碳酸氢钠、呋喃西林,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药疹中医治疗 风热证 湿热证 血热证 气阴两伤证,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性肝损害西医治疗 停用可疑药品。 支持治疗。 如有可能给予相应的解毒剂。 保肝、退黄治疗。,激素治疗。 预防并发症。 注意休息。 精深调养。 饮食调配。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性肝损害中医治疗 肝郁脾虚夹湿证 肝郁脾虚证 湿热蕴结证 热毒入营证,药物性肝损害的预防 尽可能避免使用肝毒性药物。 定期监测肝功能。 有过敏史者用药应谨慎，疗程宜短。 避免联合使用含有同种成分的药物。,中药
14、注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性肾损害西医治疗 少尿期治疗 卧床休息 均衡饮食 维持水平衡 处理高血钾 代谢性酸中毒 控制感染 营养支持 血液或腹膜透析,多尿期治疗 重点在于维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。 恢复期治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾功能损害的药物。,中药注射剂不良反应/事件临床处理方法,药物性肾损害中医治疗 气阴欲脱证 热毒内盛证 气阴两虚证 脾肾两虚证,特殊人群用药,妊娠期和哺乳期妇女 妊娠期妇女必需用药时，选用药物对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物。 禁用：毒性较强或药性猛烈的药物 砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥麝香、马钱子、乌头、附子、土鳖虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。,