01单病种急性心梗质量控制表格.doc

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1、尼勒克县人民医院急性心肌梗死单病种质量控制表单报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断(主要诊断)A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断(次要诊断)ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：住院号： 出生日期： 年 月 日姓名： 费用支付方式( ) A公费医疗 B基本医疗保险C商业保险 D 自费 E其他入院途径 ( )

2、 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入到院交通工具 ( ) A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓出院日期： 年 月 日 时 分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 ( )

3、A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后

4、 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 ( )（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄6574岁 B 3分：年龄75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)级 G 1分：体重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h 总分值： 2.4 危险评分方法(NSTEMI)07分 ( )（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄65 岁 B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血

5、症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50% 总分值： 2.5 NSTEMI危险分层 ( ) A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 ( )类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 7

6、5岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。a类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到

7、证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2）( )A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。 G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间

8、（10 min）的心肺复苏。 H近期（ 3周）外科大手术。 I 近期（30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分）( )A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落3.2.8 心梗并发症治疗 ( ) A升血压治疗 B抗心律失常治疗 C抗心力衰竭治疗 D抗心源性休克治疗 E抗机械并发症治疗 F心肺复苏治疗 G其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 ( ) A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.

9、3.2 患者自身原因 ( )A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 ( ) A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 ( ) A是 B否 4.1.3 住院后未使用 ( ) A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 ( ) 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医

10、院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 ( ) A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 ( ) A是 B否 4.3 -阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用-阻滞剂 ( ) A是 B否 4.3.2 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 ( ) A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 ( ) A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰

11、岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB ( ) A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB ( ) A是 B否 4.4.3 住院后未使用 ( ) A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 ( ) A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 ( ) A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： ( ) A是 B否 4.5.3 住院后未使用： (

12、) A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 ( ) A是 B否5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 ( ) A是 B否5.3 -阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 ( ) A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 ( ) A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 ( ) A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用：

13、( ) A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： ( ) A是 B否6.3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用： ( ) A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： ( ) A是 B否6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： ( ) A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）( ) A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）( ) A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） ( )A方案(1) 阿司匹林（Asp

14、ilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级）；B方案(1) 受体阻滞剂（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标

15、LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理

16、想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 ( )A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他8.4 患者出院时状态 ( ) A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI

17、 H择期CABG I其他状态8.5 风险因素（既往史） ( ) A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 ( )A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他