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1、1,胸心大血管外科,2,人工气道的分类,3,人工气道的分类 （一）非创伤性人工气道、创伤性人工气道 （二）非气管导管性通气道、气管内插管、气管造瘘 （三）根据建立人工气道的技术分为确定性和非确定性,4,一、非创伤性人工气道 （一）鼻罩（nasal mask） 1981年 澳大利亚医生首次引入鼻罩进行机械通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 鼻罩一般由聚硅酮材料制成，使用寿命一般为1218个月。当鼻罩老化后，硅胶弹性减退,5,6,7,口鼻罩/面罩（face mask） 口鼻罩/面罩临床上最为常用 临床应用历史悠久，过去广泛用于诱导麻醉和心肺复苏的抢救，但随着无创机械通气的广泛开展，口鼻罩大规模应用于
2、临床。,8,材料 橡胶材料 质地较硬，组织相容性较差,9,硅胶材料 可塑性强 组织相容性好 吻合好 对皮肤不易造成损伤 CPAP面罩,10,11,并发症 局部皮肤的损伤、溃疡 频繁吞咽至腹胀 呕吐、气道分泌物未及时清理， 导致窒息,12,（二）急救、麻醉时的辅助通气 与急救复苏球同时使用 脱卸式硅胶面罩 充气式麻醉面罩,13,（三）轻度低氧血症时需进行氧疗 氧气面罩 高浓度氧气面罩 可调浓度面罩,14,口咽通气道 无洞 中空 麻醉诱导后有完全性或部分上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的病人 颅脑损伤昏迷，舌根后坠者 昏迷者吸痰、清除口咽部分泌物,15,鼻咽通气道 类似于气管插管的软管道，长度
3、一般是从鼻前庭到咽腔声门的前方。通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻,16,喉罩通气道 LMA （laryngeal mask airway ）,17,食管封闭式导气管/食管阻塞式通气管（Esophageal obturator airway ， EOA 食管气管联合导气管 （Esophageal tracheal combitube，ETC） 1987年澳大利亚Frass等在食管封闭式导气管基础上发展起来的新型气道，具有EOA和常规气管内插管的联合功能,18,二、创伤性人工气道 气管插管 （endotracheal tube） Grillo等1971年设计了一种高容量低压力套囊
4、，加上插管材料改为硅胶材料，插管放置时间延长,19,气管插管的种类 从用途上来分 不带气囊气管插管 不需要机 械通气治疗时，如单纯的声门 或声门下狭窄 带气囊气管插管 需要机械通 气治疗时,20,从材料上来分 硅胶插管 最常见 有不透射线的标记线 金属导丝插管 柔韧性好 舒适 管腔不打折 质地软 价格较贵 海绵插管 硅胶表面有海绵制成的囊， 优点不漏气，可降低气囊压 迫气管粘膜所引发的并发症,21,普通气管插管 金属导丝插管,22,特殊的气管插管 可冲洗式气管插管 长时间机械通气时,可简单、快速地冲 洗或排除声门下间隙的分泌物,23,异形气管插管 用于口腔、颜面部手术的麻醉，特殊形 状，可将呼
5、吸接管避开手术区,24,尖端弯曲度可调节气管插管,25,鼻插管 柔软度高 避免鼻插管引起的出血 由特殊IVORY PVC材料 抗激光气管插管 双腔支气管插管 显微喉手术气管插管 喉切除术气管插管,26,人工气道的建立,27,气管插管 1. 操作方式不同 盲插法 器具导引下插管 麻醉喉镜、 纤维支气管镜 、 纤维喉镜、 纤维光导可塑芯喉镜,28,各种麻醉喉镜,29,30,2. 进入途径不同 经口 经鼻,31,4. 插管时的麻醉问题 几种常用的麻醉用药 丙泊酚/异丙酚（propofol）本品为短效静脉全身 麻醉药。由于存在个体差异，建议临床使用时首先 单次静注1mg/kg，然后根据需要追加。 咪达
6、唑仑（midazolam）苯二氮氮卓类药物中唯一的水 溶性药物 推荐剂量：首先单次给以咪达唑仑0.2mg/kg，2min 可出现意识消失。 阿芬太尼（alfentanil）和芬太尼（fentanil） 两者均为常 用的阿片类镇痛药。通常与咪达唑仑或丙泊酚复合用药，可减少镇静药物的用量。 推荐剂量：芬太尼50ug，单次静注， 阿芬太尼0.051mg，单次静注,32,困难气管插管逆行气管插管术,适应症 颈部活动受限、 颞颌关节强直、牙关紧闭、 喉咽解剖异常或声门较深的病人， 颈椎损伤不宜作颈后伸动作的患者,33,器材与病人准备 逆行气管插管套装 静脉穿刺套装 用导引钢丝来直接引导气管导管，可能因为
7、该钢丝太软而插管失败,34,气管插管口径的选择 对于需行机械通气的病人，气管插管可能保持很长时间。身材矮小的男性或女性，或是较胖，其气管较短、直径较小。如果应用过大的气管导管，就会造成声门下损伤，以及后续的狭窄。,35,确认气管插管的位置,拍胸片 纤支镜检查 确认插管深度并予以记录,36,气管切开术（tracheotomy）,基本目的： 1）气道梗阻的紧急救治 2）处理气道分泌物，尤其是胸部和中枢 神经系统损伤之后 3）减少呼吸死腔，改善通气 其他适应症：喉部吻合术的补充性治疗,37,手术方式,外科手术行气管切开术/开放性气管切开术 经皮气切穿刺 （Percutaneous Tracheost
8、omy） 环甲膜切开术（cricotomy） 高位气管切开术 微型/迷你气管造口术,38,青年、老年颈部气管长度与颈部位置的关系,39,经皮气切穿刺 （Percutaneous Tracheostomy） 1 9 6 9 年 Toye 循证医学临床实践指南防治呼吸机相关性肺炎 Peter Dodek，MD，MHSc; we conclude that orotracheal intubation is associated with a lower incidence of VAP compared with nasotracheal 我们得出结论，气管插管与较低的发生率相关 VAP与鼻气管相
9、比 Orotracheal intubation is associated with a decreased incidence of sinusitis and that incidence of VAP is lower in patients who do not develop sinusitis. 气管插管与鼻窦炎的发生率相关 并且在不发展鼻窦炎的患者中，VAP的发生率较低。,52,人工气道的选择,患者当时病情的具体状况 抢救现场的条件，设施 医务人员的操作技能，熟练程度 授权委托人对患者的治疗取向,经济问题,53,人工气道的管理,人工气道的固定,54,55,56,人工气道的气囊测
10、压,57,气道的湿化问题 鼻是呼吸道的门户，能对尘埃和异物进 行一定的防御 气道粘膜的粘液纤毛,58,气管粘膜功能正常依赖 纤毛结构 粘液成分的完整 纤毛摆动 纤毛周围液体深度的协调， 粘液的流变性特性 核心体温37和100相对湿度（绝对湿度44mgH20/L）时，粘液纤毛运输达到最佳状态,59,临床上目前大多采取电加热湿化器（heated humidifier，HH），能取得较好的加温和湿化的效果，但是没有对吸入气进行清洁作用，而加热湿化器本身也难以消毒 有保温保湿作用的湿热交换器 （heat and moisture exchanger，HME）对细菌、病毒有过滤功能的呼吸过滤器（filt
11、er）,60,湿热交换器又称人工鼻（artificial noses） 是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替换性装置。 人工鼻原理: 病人呼出的饱和气体凝集在人工鼻材质上；在吸入干燥空气时湿化及加温作用，阻止吸入干冷及干燥的空气。 和加热湿化器相比，除了有加温加湿功能，同时可以过滤吸入气体中的细菌，达到降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的可能性。,61,早期使用的可重复人工鼻,62,一次性使用的人工鼻,63,64,人工鼻过滤器,65,Hess D和Kacmarek提出了以下应用湿热交换器的禁忌症： 1 大量分泌物的病人： 2 VT（潮气量）非常大或非常小的病人：潮气量小于0.15L时，湿热交换器的死腔可损害通气，使二氧化碳潴留；而当潮气量大于1.0L，湿热交换器对吸入气的湿化能力受损。 3 自主呼吸分钟通气量MV大于10L/min的病人：通过湿热交换器可能会增加阻力，会导致呼吸功的增加。 4 低气温的病人：体温低于32，不应该应用湿热交换器。 5 雾化治疗时，应从呼吸机管路中除去湿热交换器。,66,其费用对国人来说仍较昂贵 下面介绍一些方便，简易，有效地湿化装置,67,68,69,谢谢,