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1、第12章 生命体征的评估及护理讲稿同学们好！本次课我们学习的是生命体征的评估和护理。生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。在临床上每科病房的护士都要给新入院的病人测量生命体征，因此本次课的学习很重要。首先，我们来讲体温。体温包括体核温度和体表温度，体核温度是指人体内部的温度，包括胸腔腹腔和脑的温度。体核温度由于受到神经内分泌系统的精细调节通常比较稳定。体表温度是指皮肤的温度。受环境温度的影响，不太稳定。体温是怎样产生的呢？体温是由三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）氧化分解而产生的。三大营养物质在体内氧化时释放能量，50%以上的能量迅速转化为热能以维持体温，并且不断以热能的形式散发到体外。其余不到5
2、0%的能量储存于ATP（三磷腺苷）内。供机体利用，比如用于肌肉收缩、神经兴奋、消化吸收、腺体分泌以及合成生长。经过能量转化与利用最终转化为热能散发到体外。ATP是一种高能化合物，水解后可以释放较多的能量，是生物体内最直接的能量来源。体温是相对恒定的，体温是如何保持这种相对恒定呢？体温的相对恒定是通过产热和散热来保持动态的平衡。先说产热。人体通过化学方式产热，机体产热是细胞新陈代谢的过程。产热的器官是肝脏和骨骼肌。增加产热可通过进食、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热是人体通过物理方式散热。散热的主要部位是皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泄（1%）。人体散热方式通过辐射、传导、对
3、流和蒸发。先说辐射，辐射是指热通过电磁波的形式从一个物体表面传至另一个与它不接触的物体表面。它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热方式。传导和对流：传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种方式。由于水的导热性能好，临床上常采用冰袋冰帽凉水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。蒸发：是指水分由液态转变为气态，同时带走大量热量（1g水蒸发可带走2.4KJ的热量）。蒸发散热有蒸发（不显汗）和发汗两种形式。比如临床上对高热病人采用乙醇拭浴方法，通过乙醇的蒸发起到降温的作用。当外界环境温度低于
4、人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热。当外界温度等于或高于人体温度时，蒸发就成为人体唯一的散热方式。人的体温之所以能保持相对恒定，是通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。2、 正常体温及生理性变化临床上常以直肠、口腔、腋下等处的温度来代表体温，其中直肠温度最接近人体深部的体温，但是日常工作中测量腋下温度更安全方便。（看图，成人体温正常范围表）。体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但变化范围很小，一般不超过0.5-1.昼夜：一般清晨2-6点最低，下午2-8点最高。年龄：婴幼儿体温略高于成年人，成年人体温略高于老年人。性别：女性
5、体温平均比男性高0.3，而且女性的基础体温随月经周期而发生规律性变化。在排卵前体温较低、排卵日体温最低、排卵后体温逐渐升高。这是与体内孕激素水平周期性变化有关。卵巢除排卵外，还分泌激素，主要为雌激素和孕激素。排卵前主要为卵泡的生长、成熟，此时以分泌雌激素为主。排卵后的卵泡形成黄体，而黄体能产生两种激素，即雌激素和孕激素，而孕激素能刺激体温中枢，使体温略为上升，正常妇女在排卵后体温可升高0.3-0.5摄氏度。运动：人体活动时体温升高，这是因为肌肉活动代谢增强、产热量增加有关。因此临床上应在病人安静状态下测量体温。药物：比如麻醉药物可抑制体温调节中枢，使体温调节发生障碍，并能扩张血管，导致散热增加
6、，使体温降低，故对术中术后病人要注意保暖。3、 异常体温的评估和护理（一）体温过高异常体温包括体温过高和体温过低。首先，我们来讲体温过高。1.体温过高又称发热，是指机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1以上即可称为发热。临床上把发热程度分为四级：以腋下温度为例，低热：37.6-38.3.中度热：38.4-39.3.高热：39.4-41.3。超高热：41.3.2.发热的过程分为三个阶段：体温上升期：该期特点是产热散热，体温上升，病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，有些病人可出现寒战。体温上升包括骤升和渐升
7、两种方式。骤升是指体温在数小时内迅速升至高峰，见于肺炎球菌性肺炎、疟疾。渐升是指体温在数小时内逐渐上升，见于伤寒。高热持续期：该期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高水平。病人主要表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力。退热期：该期特点是散热增加，产热趋于正常。病人主要表现为大量出汗和体温降低。体温下降包括骤退和渐退两种方式。如果体温骤退，由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，因此要防止虚脱的发生。3.热型将体温绘制在体温单上，互相连接就构成了体温曲线，临床上
8、把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，学会观察热型有助于疾病的诊断。常见热型有四种：稽留热：体温持续在39-40，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1.常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热：体温在39以上，24小时内温差达1以上，但最低温度仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热：体温骤升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾。不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。4. 护理措施（1） 降低体温：根据病情采用物理降温或
9、药物降温。如果体温超过39用冰袋冷敷头部，体温超过39.5用温水（酒精）擦浴。根据医嘱给予药物降温时注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后复测体温。（2） 病情观察：定时测体温，一般每天测4次体温，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每天测2次体温。（3） 补充水分：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多喝水，每天喝水量不能低于2500-3000ml。（4） 补充营养：高热病人交感神经兴奋，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，影响食物的消化和吸收，同时机体分解代谢增强，能量消耗增多，导致机体消瘦、衰弱甚至营养不良，所以给
10、予高热病人高热量高蛋白稿维生素易消化的流质或半流质饮食。（5） 保证休息：发热病人由于消耗多，进食少，可酌情减少活动，适当休息。高热病人应卧床休息。（6） 预防并发症：口腔护理：发热病人机抵抗力降低，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，有利于病原体生长繁殖，易发生口腔溃疡和炎症。护士应协助病人在晨起、餐后及睡前漱口，保持口腔清洁。如果口唇干裂涂唇膏。皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤清洁干燥防止着凉。安全护理：对长期高热卧床的病人应注意预防压疮和坠积性肺炎。（7） 心理护理：护士加强巡视，耐心解答各种问题，给予精神安慰。应尽量合理满足病人要求。（2） 体温过低 若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。