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1、急性心力衰竭处理常规,2,分类与定义,急性心衰是指心衰的症状或体征迅速出现或恶化，是一种威胁生命的临床情况，常常需要住院治疗。,3,诱发因素,4,分级,Killip分级 Forrester分级 临床程度分级,5,Killip分级,6,Forrester分级,7,临床程度分级,8,预后,急性心衰预后与原发病有关 心源性休克死亡率最高，4060% 急性高血压心衰死亡率很低，多数可存活出院 近一半的急性心衰出院1年内会再住院,9,评估手段,无创检查 心电图 X线 动脉血气分析 脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度 脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确 钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效
2、 超声心动图,10,胸 片,11,胸 片,12,13,14,评估手段,无创检查 心电图 X线 动脉血气分析 脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度 脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确 钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效 超声心动图,15,钠尿肽排除心衰的界值,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,16,是诊断心力衰竭最重要的检查 心脏结构 心脏功能：LVEF、舒张功能,心脏超声,17,18,经胸超声
3、,20,急性心衰的监测,无创监测 T、R、HR、BP、血氧、尿量、心电图 不稳定的需连续监测SO2 有创监测 有创动脉血压 用于血流动力学不稳定的（IIa，C） 肺动脉导管（IIb，B） 有助于鉴别心肺疾病 MS、AR、肺静脉狭窄心室间互相干扰、气道压高、呼吸机或左室顺应性差的肺毛细血管压不能准确反应左室舒张末压 严重TR时肺动脉导管测定的CO不准确,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,21,治疗,血氧 药物治
4、疗 吗啡 袢利尿剂 血管加压素拮抗剂 血管扩张剂 正性肌力药 洋地黄 ACEI/ARBs 受体阻滞剂 器械与外科治疗 IABP 机械通气 超滤 心室辅助装置 心脏移植,22,23,血氧,动脉血压饱和度95%（COPD应90%） （I，C） 无创通气 禁忌症 不能合作（无意识、严重认知障碍、焦虑） 威胁生命的低氧，需要气管插管 严重的阻塞性气道疾病,24,药物治疗,吗啡 建立静脉通路后，立刻静脉2.55mg 监测呼吸 恶心很普遍 低血压、心动过缓、高度AVB、CO2潴留,尽早应用,25,静脉利尿剂,26,静脉利尿剂,袢利尿剂的技巧 利尿剂无反应：低血压、严重低钠血症、酸中毒 静脉血管扩张剂与利尿
5、剂合用能减少利尿剂的用量 原则上每日监测电解质，包括血钙、磷,27,利尿剂带来的问题,高尿酸血症/痛风 别嘌呤醇 急性期秋水仙碱缓解症状 避免NSAIDs 肾衰（肌酐或尿素氮明显升高） 脱水 心功能恶化 肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶） 停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs,口服利尿剂,血管扩张剂,30,血管扩张剂,rhBNP（奈西立肽，新活素） 不建议与其它血管扩张剂联合使用 以往认为奈西立肽缓解肺淤血的效果优于传统血管扩张剂，兼具中度利尿作用 最新证据表明，该药不优于其他药物 低血压和对肾功能的影响等不良反应与安慰剂组相比无明显增加,31,正性肌力药,正性肌力药 适用于低SBP
6、、低排的HF 快用快停 促进加速HF病理过程，损伤心肌，增加近期和远期死亡率 增加房性和室性心律失常的发生率,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,32,33,正性肌力药,多巴胺（IIb，C） 2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用 小剂量的多巴胺可以和更大剂量的多巴酚丁胺合用,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chr
7、onic heart failure 2008. European Heart journal.,34,正性肌力药,米力农 型磷酸二酯酶抑制剂（PDEIs）能强心、扩张外周血管 应用受体阻滞剂时强心作用依然保持 冠心病慎用，增加死亡率,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,35,正性肌力药,左西孟旦 钙增敏剂，结合到肌钙蛋白C起作用 增加心输出量，降低肺毛细血管压和外周阻力 血流动力学作用可维持几天 轻度增加心率
8、，降低血压 SBP100mmHg，不给负荷量,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,36,药物治疗,Role of Inotropic Agents in the Treatment of Heart Failure. Circulation. 2010, 121: 1655-1660.,37,药物治疗,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute
9、and chronic heart failure 2008. European Heart journal. 急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2010, 38.,38,器械与外科治疗,IABP 机械通气 血液净化治疗 机械循环支持 心脏移植,IABP适应症,急性机械并发症（室间隔穿孔、急性二尖瓣反流）术前支持 急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 严重心肌缺血或急性心肌梗死并发心源性休克要药物治疗无效 心室辅助装置和心脏移植的过渡治疗,39,机械循环支持,体外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室辅助装置,40,41,ESC Guideline for the diagnosis an
10、d treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,机械循环支持的桥梁作用,42,等待心脏移植植入心室辅助装置的适应症,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,43,收缩性心衰植入LVAD的建议,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and c
11、hronic heart failure 2012. European Heart journal.,44,中国大陆心脏移植数量,中国大陆心脏移植数量,45,中国心脏移植受体病因分布,中国心脏移植受体病因分布,46,J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.,国外心脏移植受体病因分布,47,终末期心力衰竭，症状严重，预后差，无有效治疗手段 态度积极，对移植理解充分，精神稳定 对手术后的强化治疗依从性好,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail
12、ure 2012. European Heart journal.,适应症,48,禁忌症,活动性感染 严重周围动脉或脑血管疾病 酗酒或吸毒 过去5年治疗癌症 未治愈的消化性溃疡 近期血栓栓塞 严重肾衰（如肌酐清除率50mL/min） 严重肝病 系统性疾病，多器官受累 合并其他严重疾病，导致预后差 情绪不稳定或未治疗的精神病 不可逆的肺血管阻力升高（4-5 Wood单位，平均肺动脉压力梯度15mmHg）,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,禁忌症,49,1年存活率: 90% 主要死因： 移植物功能衰竭 急性排斥反应 3年存活率: 83% 主要死因： 移植物血管病 急性排斥反应 感染,疗效,疗效,