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1、急性心力衰竭诊治进展,国家心血管病中心 心力衰竭中心 HFCU,AHF的定义,AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。 (ESC 2012 心衰指南 Circulation 2005; Eur Heart J 2008; JACC,2009) AHF 既往HF的恶化，可以是HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF (de novo AHF) 既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEF,ZJ,“急性”的含义,所谓“急性”是
2、一个时间和症状变化的范畴，可以表示患者在一段时间内如几天甚至1周内的恶化，如：进行性加重的呼吸困难或水肿；也可以是在数小时或数分钟内加重的HF，如：AMI时；患者的症状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命的肺水肿和/或心原性休克,ESC -六种临床情况(2008),慢性心衰恶化或失代偿 肺水肿 高血压心力衰竭 心源性休克 孤立性右心衰 ACS and HF, 各组间的重叠,导致迅速恶化的原因,导致逐渐加重的原因,AHF的基本评估和监测,对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题 患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？ 如果患者是HF，是否症状
3、来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？ 是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）,急性心力衰竭的治疗,治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则： 利尿、扩血管、强心、防治心律失常,ZJ,同时 评估,立即 处理,AHFS治疗路线草图,抗心力衰竭新药,重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产） 内皮素受体阻滞剂 Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） 钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan） 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Ali
4、skiren) 他汀类药物,BNP的药理作用,ZJ,Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time (min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩
5、张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01) RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01) 围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能,新的
6、正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,导管组用药前后PCWP 的变化(n=78),导管组用药前后 CI 的变化(n=78),根据病因-个体化治疗 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,缺血性心脏病,急性失代偿,慢性心衰,缺血发作,ZJ,根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,男性，74岁。 陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。 近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死， 心脏扩大，心功能IV级。 常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显
7、好转。血压 120/80 mmHg；心率80次/分，律齐,ZJ,根据病因-个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血,ZJ,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复
8、到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。 之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。,抢救和转归,ZJ,静脉注射-B抢救缺血性AHF举例,图1、缺血发作心衰急性失代偿,ZJ,静脉注射-B抢救缺血性AHF举例,图2、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解,ZJ,心室辅助装置,BVS5000,ECMO,IABP,ECMO+IABP,ECMO+IABP,搏动性血流 充足辅助流量,心脏充分卸负荷 理想的组织灌注,临床结果满意,ZJ,ZJ,the continuous-flow HeartMate II,Novacor 左心辅助循环示意图,ZJ,溶血实验台,动物试验,中检所检验文件,FH血泵设计,体外实验台,阜外医院自主知识产权的心脏辅助泵,FW-II型轴流泵II期临床试验,国内首个具有自主知识产权的人工心脏血泵应用于临床,应用于急性心肌梗死泵衰竭患者,多学科协作综合治疗理念的建立,Thank you !,