1、口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范杨宝宏 病历书写项目病历书写项目1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉4、现病史5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查7、诊断 8、处理 9、医嘱10、签名、盖章一、病历书写总要求一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5、发
2、现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。二、病历首页的书写二、病历首页的书写1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。三、主诉三、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。2、主诉描述要准确，不能含糊其词。3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无
3、临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。四、四、现病史现病史（一）、书写内容：现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。1
4、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如心脏病应该从心脏病
5、的初发开始写起。6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食情况。（二）注意事项：1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。五、既往史五、既往史（一）书写内容：既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。完整病历（大病历）还包括系统回顾，（二）注意事项：3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。
6、如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。个人史、月经史及婚育史个人史、月经史及婚育史1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。（二）注意事项：以上内容都要据实详
7、细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。家族史家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。六、检查六、检查1.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体温、血压、心率、呼吸2.牙列式3.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等4.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）5.黏膜情况：基本病理改变6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵
8、行组、关于描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬合力测试10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片检查检查（区分细专业）1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一牙体牙髓专业、
9、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、
10、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三粘膜专业 1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四口腔外科 1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急
11、伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、
12、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的
13、修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断七、诊断1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢性的、他科的在后2.没有待诊3.不明确的可在诊断后面加问号4.没有资质的医师、上级医师八、处置八、处置1、治疗设计 简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根
14、管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。3麻醉情况：使用麻醉前病人情况，麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果4、临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、术后医嘱九、术后医嘱注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的联系方式、医师的签名及时间十、签名、盖名章十、签名、盖名章1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。2、复诊与初诊病历书写要求相同。
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