高血压与综合症论文.docx

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1、第 1 页 高血压与综合症论文 特征码 EIhYIkbKGQPhLTjvzXOx 近年，临床医师对高血压合并代谢紊乱有了进一步认识。内科 医师治疗高血压时会考虑到其它经常合并存在的糖耐量异常、 异常脂蛋白血症、肥胖、血小板和凝血机制异常等心脏血管疾 病的危险因素。糖尿病医师对糖尿病的治疗也有了很大改变， 认为心脑血管疾病是糖尿病病人的主要死亡原因，纠正病人所 有的危险因素和单独控制血糖对降低心脑血管疾病的发病率和 病死率重要得多。 临床医师早已认识到肥胖和型糖尿病人存在胰岛素抵抗 （） 。年、等人发现 部分原发性高血压病人存在和高胰岛素血病，后者可致一 系列上述代谢紊乱和动脉粥样硬化，命名：“

2、调综合症” ，后者 易与心绞痛合并心电图缺血改变而冠脉造影正常者（冠心一调 综合征）相混淆，目前多称前者为综合征或胰岛素抵抗代 谢综合征（） 。 第 2 页 原发性高血压病人常伴随糖、胰岛素和脂蛋白代谢异常， 有人发现此现象也见于高血压病人的第一代亲属中血压正常者， 继发性高血压病人中无此现象。单纯降压治疗并不能改善相伴 随的代谢紊乱，相反有的降压药还能加重代谢紊乱。 估计人群中的患病率约为，在高 血压病人中至少是，他推测高胰岛素血症通过下列 机制导致高血压。 、增加肾小管对+的再吸收； 、交感神经过度兴奋； 、阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利于血管收缩。 、内皮细胞依赖的血管扩张功能减退；

3、 、胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作用。 的发病机制不详，起初认为引起代价性高胰 岛素血症，后者可致一系列代谢紊乱和动脉粥样硬化，现在许 多作者又倾向于是上述代谢紊乱的基础。 可致高胰岛 素血症和交感神经兴奋，引起一系列代谢紊乱，后者都是动脉 粥样硬化的独立危险固子。总之，因果关系不详，也可能还有 一共同的未知基础 第 3 页 已知胰岛素在人体还有许多功能，对不一定出现全面 抵抗，可以只表现在胰岛素对糖的利用障碍，而其它功能无损， 如仍可致肾小管回吸收+增加。交感神经兴奋性增加和脂质 代谢紊乱。 支持高胰岛素血症可引起高血压的论点有： . 持续给大鼠静脉注射胰岛素可致血压升高；亚型 糖尿病合

4、并肥胖、高血压病人降低胰岛素用量可使血压下降。 （）在中国报告：从流利病学调查、 动物实验和临床横断面分析认为胰岛素本身是冠状动脉粥样硬 化的重要危险，因此，提出糖尿病人以胰岛素治疗有害无益。 反对者认为：狗实验持久静脉输入胰岛素不引起高血压； 胰岛细胞瘤病人和精神病人以前用胰岛素休克治疗者血中 胰岛素很高但高血压并不比正常人多见； 提出胰岛素事实上是一种血管扩张剂。 等（）提出和高胰岛素血症必 然经过其它通道引起高血压，强调交感神精兴奋是它们之间的 桥梁。胖人易同时伴有、高胰岛素血症和交感神经兴奋增 加，后者可通过尿中儿茶酚胺浓度增加证实。这些都可致高血 第 4 页 压和脂质代谢异常（、L

5、，一、一 尤其是小微密一） 。 认为胰岛细胞瘤病 人的胰岛素浓度都是短暂升高，他们是原发性高胰岛素血症， 不是继发于，前者都有低血糖而后者往往血糖和胰岛素整 天都高于正常。 高血压病人易患冠心病与脑卒中，机制尚不完全清楚，有 效的治疗高血压能明显降低脑卒中但不能明显降低冠心病的发 病率。机制之一是除高血压外，冠心病尚有其它危险因子，如 不兼顾这些因子必然不会得到好的预防效果。 目前对的因果关系尚不能肯定，不是所有的 因果关系尚不能肯定，不是所有病人都有高血压，也不是 所有高血压病人都有，其相关关系尚待进一步研究。 胰岛素抵抗（）的分子生物学基础 型糖尿病代表的一个极端，牵涉到肝和周围组织抑 制

6、肝生产糖的能力降低，增强糖原再生和降低周围组织对胰岛 素的反应（摄取和利用葡萄糖） 。由于遗传的环境因素胰腺及细 胞不能代偿以保持正常血糖水平时发生糖耐量常、糖尿病。 第 5 页 通过家系调查和单合子孪生兄弟调查提示有遗传特征， 是多基因遗传性疾病受环境因素影响。分子学研究还在起步阶 段，正在不断深入，已知有许多中间分子参与细胞内糖的转运， 有的中间分子也参与其它信息系统，不是胰岛素的特异通道。 细胞膜上胰岛素受体是一种特异的糖蛋白，是由个 亚 单位和个 亚单位组成。当胰岛素与 亚单位结合后， 亚单位发生自我磷酸化 （）和激活酪氨酸激 酶，此后激活细胞内一系列中间分子，（ 一） 、一（ 一）和

7、一激酶 （一 ）等。已葡萄糖进入细胞内要通过葡萄糖转运 者一蛋白、后者与上述细胞内信号通路关系尚有待 进一步阐明。 细胞分子水平，可能发生的部位有三：.葡萄糖转运 效应系统；受体本身；.受体后信号通道。后者已如上述， 有待进一步深入，大量研究的精力已经放在：型糖尿病人 胰岛素受体基因的突变上，已证实有多种胰岛素受体基因 突变。是一种遗遗传环境互应结果的表现型，情况复杂， 第 6 页 通过对基因组广泛的筛选，并未发现”型糖尿病人有一共同的 受体基因缺陷，其真实的细胞分子学机制尚不详。生理学研究 发现卫型糖尿病人的脂肪细胞内一浓度降低，从： 型糖尿病人肌肉细胞部分提纯胰岛素受体发现酪氨酸激酶的活

8、力明显降低。 （）通过转基因小鼠证 明胰岛素受体功能缺陷可致。他将骨骼肌和心肌细胞激酶 缺损的胰岛素受体转移到实验小鼠使之产生，能明显降低 肌细胞酪氨酸激酶活性，继而引起下游信号一和 一激酶的活力下降。这些小鼠转基因后产生、高胰岛素 血症、肥胖、糖耐量差和甘油三脂浓度升高，类似调综合症病 人的临床表现，但无血压升高。 不是所有的或大多数病人都存在胰岛素受体缺陷致受 体酪氨酸激酶时活性降低，因而想到降此以外还有很多其它因 素也可以调节胰岛素受体的功能，如丝氨酸、磷酸化可影响胰 岛素受体的酪氨酸激酶活性；高血糖可以激活蛋白激酶 （）影响丝氨酸磷酸化而降低受体酪氨酸激酶的活性； 肥胖者可能通过肿瘤坏

9、死因子一（ 一 a 增加一，后者 通过反馈可抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性。 第 7 页 等（）报告一种 一 （一） 可以不经过胰岛紊受体直接进入细胞内抑制胰岛素受体的酪氨 酸激酶活性而不影响 IGF 一受体（后者利用同一通道） 。 如何测定胰岛素的敏感性 （）F 16： 一复习文选总结了各种测定胰岛素抵抗 （）和胰岛素敏感性（）方法的优缺点。认为目前急 需一种准确可被重复的方法来测定人体。 .胰岛素耐量试验是最早的在人体内测量 IS 的方法 （） ，一次定量注射胰岛素后看血糖降低的速率，血糖 下降越快，对胰岛素越敏感。此试验胰岛素的用量相当大（是 药理剂量而不是生理剂量） ，血糖消退过程符合多

10、指数而不是单 指数过程，主要缺陷是容易引起低血糖神经系统和心血管系统 反应，对糖尿病和老年动脉粥样硬化者不利。低血糖本身也可 致，影响 IS。 血胰岛素浓度血胰岛素浓度越高，越重。空腹和 餐后血胰岛素水平都曾被广泛用于测定 IS，也有人应用空腹血 第 8 页 糖调空腹胰岛素和它们之间的比例来测定 IS，并与正常血糖胰 岛素钳夹试验相比，各家报导变异系数一不等。无论 如何血胰岛素水平除决定于外，还有赖于胰岛素分泌、分 布和分解；影响血糖浓度的因素比 血胰岛素更多，如血中其它 激素和门静脉高血糖素水平。 正常血糖胰岛素钳夹试验多数作者公认是目前最好的 方法（由等年改良） 。基本方法是静 脉输入外源

11、胰岛素后引起急性高胰岛素血症，胰岛素开始输注 速度为。2，分钟后输注速度减 为2，并维持此速度主实验结束。胰岛素 输入分钟后，血胰岛素浓度从升到 mL，达到稳态。胰岛素输入分钟开始输入 葡萄糖，每分钟监测血糖一次，并调整葡萄糖的输入速度， 将血糖维持在正常空腹水平以防止发生低血糖。血胰岛素浓度 在以上时能抑制的肝脏内源性葡萄糖生 成，此时主要依赖输入的外源性葡萄糖将血糖维持在正常水平。 所输外源性葡萄糖的量等于机体在胰岛素作用下所处理的葡萄 糖。因此，根据输入葡萄糖的量和血胰岛素比值，可以间接了 解机体对胰岛素的敏感性。实验过程的血糖、血胰岛素浓度及 葡萄糖输入速度见附图。实验技术要求高，主要

12、有类： 个静脉通道保持畅通。一条是输入胰岛素和葡萄糖，另一条是 第 9 页 频繁抽血测定血标本。注意后者的血要动脉化，将手保持温在 一。因为胰岛素能使组织利用葡萄糖、动静脉血糖 浓度是有差别的，如用普通静脉血标本来调节外源葡萄糖的输 入速度则必导致超量输入葡萄糖，后者可引起高血糖，又将刺 激内生胰岛素分泌影响实验结果。要有好的输液泵，能细调 输入速度。能快速测量血糖（秒内完成） ，可在床边操作， 实验者要经过次以上培训才能熟练。 胰岛素输入一定要按体表面积计算，以免胖人多输。如何 计算有不同方法、各家报导不一，有的以公斤体重来计 算糖的利用，有的运用去脂体重（ ）来纠正（因为只有瘦肉才能摄取葡

13、萄糖） ，后者较合 理，否则男人的高于女人。实验完毕以后仍需监测血糖， 一段时间内仍有可能致低血糖。有人认为本实验是非生理性的， 但各家报导实验的变异系数为（也是最小的） 。 .口眼葡萄糖耐量试验（）同步测定血中胰岛素， 根据胰岛素反应水平或胰岛素曲线下面积制断，是国内外 常用方法（我院于年起也是用此方法） 。 和（）早已报导，在正 常人中相隔小时，进行第二次 OGTT，其餐后小时胰岛素 反应水平明显不同（差别超过以上）者占 第 10 页 。Tedde（）报导口服葡萄糖产生血胰岛素水平 高于静脉输入等量的葡萄糖。胃抑制多肽（ ）是最强的 肠道促胰岛素分泌因子之一。他认为胃抑制多肽的分泌与餐后

14、高胰岛素血症有关，在原发性高血压病人中也不例外。 胰岛素抑制试验最初由和1970 年提出，经多次改良而成，是一种反钳夹试验。静脉持续输人 生长抑素（）抑制 内生胰岛素分泌，同时输入固定剂量的胰岛素和葡萄糖（允许 血糖浓度波动） ，在稳定状态血糖越高表明高对胰岛素的敏感性 越差。 本试验可能不易达到稳定状态，糖尿病人在血糖达到稳定 状态时血糖浓度可能已超出肾阈出现尿糖，血糖过高还可刺激 内生胰岛素释放。对胰岛素敏感者可能出现低血糖反应。生长 抑素除抑制内生胰素外可能还会抑制其它激素，如胃肠道激素 和垂体，都要影响血糖浓度。与正常血糖胰岛素钳夹试验不同， 本试验的血糖浓度是波动的，可高可低。 .微

15、小模型分析法在静脉葡萄糖耐量试验（） 时看血糖下降的速率，1981 改良同步测定血中 第 11 页 胰岛素浓度，根据血糖和胰岛素的动态改变，应用微机计算胰 岛素敏感性和葡萄糖效应。每次试验需小时，抽血化验 次，但不需要当即测定血糖。此方法也曾流行一时，因为胰岛 素反应不稳定，以后出现大小剂量外源胰岛素改良法（有人认 为大剂量外源胰岛素有利于抑制内生胰岛素分泌，试验重复性 较好） 。 缺点：相对较简单但仍很复杂，有时可致低血糖反应也 影响试验结果，试验要求胰岛素反应在基础水平上逐步上升， 对严重病人胰岛素反应不良者则无法估计胰岛素敏感性。 本方法是经验估计法，从生理学观点这种推算过于简单化， 有

16、许多地方解释不通，也容易发生估计偏倚（） ，各家 报导变异系数在。 （）报导胰岛素常规放射免疫测定 法缺乏特异性，与前胰岛素（）发生交 叉反应，因此所得结果常高估了血胰岛素浓度。胰岛素抵抗病 人中前胰岛素和胰岛素之间的关系尚不祥。 等 （）认为前胰岛素对心血管疾病的危险性比胰岛素更 重要。 复习文献认为与高血压、糖尿病 第 12 页 和细胞内+浓度密切相关。活的细胞内含+较多，血 浆+浓度比较衡定受多种因子控制，其中之一是胰岛素。 通过体内和体外实验研究证明胰岛素可使+从细胞外转入 细胞内。细胞内+还能调节胰岛素的作用，主要是葡萄糖 的氧比代谢。酪氨酸激酶是糖降解的限速酶，它的激活也离不 开+

17、。钠泵活力也需要+作为辅酶。+能对销 +对平滑肌细胞的兴奋一收缩偶联作用，使血管扩张。在： 型糖尿病和高血压病人细胞内+是下降的，可致血压升高和 ，后者可致糖尿病。 从上所述，至今尚没有完美测定和的方法，影响 因素又十分复杂。 等： ， 年月在法国南部举行专题讨论会， 讨论心血管疾病的中点和终点（ s ）的关系， 是指心血管疾病的患病率和死亡率，重点 放在左心室肥厚、肾功能、大血管病变、血管内皮因于、胰岛 素抵抗、高血压等替代终点。与会者一致认为目前科研中所应 用的替代终点充满陷井和不足之处，但是为了节省时间和金钱 不能没有替代终点。后者应具备以下条件： 第 13 页 容易测量和定量，既可靠又

18、能被重复，既敏感又特异。 与所研究疾病存在“剂量一效应”关系。 从病理生理学观点替代终点和硬终点明显相关，有良好的阳 性和阴性的预见值。 容易质控。 对干预措施反应快而准确。 显而易见，目前测量方法都不能满足以上要求，因此 还能作为替代终点。 年为了探索中国原发性高血压病人是否存在 ，在研究开始，我们欲选择单纯高血压病人（不伴有其它 代谢异常） ，但很快发现难以达到目的，连续例原发性高血 压病人横断面检查中，单纯高血压病人只有例，其余例 都有肥胖、高脂血症、糖耐量差或：型糖尿病中一种或一种以 上的合并症。 随即发现美国 的一份类似报告，在 人群中普查发现高血压病人例，其中单纯高血 压的只有例（

19、） ，其余病人都有一个以上的上 述代谢紊乱。上述结果是横断面调查而取得的，如果进行前瞻 性跟踪调查则高血压合并代谢紊乱的数字还要高。 第 14 页 因此，这一组综合症在临床病人中是经常合并存在的，所 有这些代谢异常和高血压都是动脉粥样化硬化的危险因子，为 了防治冠心病、动脉粥样硬化，应针对所有的代谢异常，否则 不能达到防治效果。 年月国际高血压联盟主席 在欧 洲心血管会议上提出：不应认为高血压是一种疾病，高血压的 终点是心脑血管疾病，高血压是仅诸多心脑血管疾病危险因素 之一，单独治疗高血压不足以预防心血管事件。因此，及早发 现心脑血管功能和结构异常（如内皮功能异常、动脉弹性和动 脉壁的增厚） ，及时防治疾病进展十分重要的。 （澳大利亚医学杂志编者按）：至今很 遗憾全世界尚不能在出现症状以前以简单实用的方法预测 。澳大利亚人群中患病率不详，虽然平估为 ，但g，男性，女性 ；血脂异常，男性，女性；高血压则高达 ；糖耐量差。医师们的责任是使（l ）死亡的四重唱变成（ ）可怕的四重唱。虽然目前不易预测， 但是改变不良生活习惯、戒烟、控制饮酒、减肥、适当的体育 第 15 页 锻炼，能明显改善，降低心血管疾病的危险性是基础，又 便宜。降低血压治疗需考虑血脂和血糖异常，尽量减少利尿剂 和 阻滞剂的用量。血脂、血糖异常应首先考虑非药物治疗， 必要时可选用有效的降脂降糖药。