社区卫生服务中心在破解“看病难、看病贵”中的地位和作用.docx

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1、第 1 页 社区卫生服务中心在破解“看病难、看病贵”中的地 位和作用 特征码 xPAyPeufrPeVbinsLmMs 是由于供给不足，还是由于需求过旺，是由于收费价格 过高，还是由于患者没钱看病。要解决“看病难看病贵”现象 成因，要多方面进行剖析。就提供医疗服务的供方（包括各级 医疗机构和药店）而言， “看病难看病贵”这一矛盾的焦点更多 的通过医院的医疗服务表现出来。尽管患者就医通过医院，付 费也在医院进行，但医院承载着的是多个部门的功能叠加，覆 盖了多个行业。比如药品和医疗设备等都是医院购自生产厂家， 医院只是个终端，只是实现医患双方供需交换的场所。单纯将 “看病难看病贵”现象都归结到医院

2、是不公平的，其实质必须 从医患这两大供需双方加以理性的全面的综合剖析，单靠医院 自身无法解决。 一、 看病难看病贵的成因 1、政府投入不足 第 2 页 根据测算，198020XX 年，政府卫生投入占全社会卫生总 费用的比例由 36%下降到约 15%，社会卫生支出的份额也由 44% 下降到 24。5%，而居民个人卫生支出在此期间则由 23%上升为 66。6%。 “六五”期间政府卫生事业费占国家财政支出的比例为 了 3。1%，而到 20XX 年，这一比例下降到 1。7%。一个医院的 营运费用只能从两个渠道获得：即国家和个人。如果国家只承 担其中的 5%10%，那么剩余的 90%多毫无疑问就要取自患

3、者。 要想从机制入手解决“看病难看病贵”顽疾，减轻群众就医负 担，在医疗费用负担的结构上国家就应该增加投入比例。 2、政策性缺陷凸显不良基因 首先从目前我国对医院的补偿机制入手，对医疗服务层面 进行分析。据 相关报道，目前公立医院数量约占我国医院总数的 85以 上。在过去一个较长的时间跨度内，国家对医院的补偿机制由 全额补助、差额补助、部分项目补助、逐渐过渡到医院自身向 市场提供医疗服务以获取收入。在此渐变的过程中，来自国家 的投入由过去占医院经费的绝大部分，逐渐递减到现在的 5%10%。但这并未意味着中国医院早已进入市场化动作，一个 第 3 页 很重要的原因是，国家通过对医疗服务和药品的定价

4、对医院进 行控制，各种医疗服务的价格不是由医院，而是国家相关部门 核定，医院只能在国家允许的定价范围内提供医疗服务。 在计划经济和市场经济的双重作用下，一个怪现象出现了： 在医疗服务提供上遵循市场法则，患者可自主选择医院，就医 过程就是患者购买医院医疗服务的过程；但在价格收费上却是 施行计划控制，限制了医院的自主定价。这一政策机制导致了 医院不断追大求全，希望以更先进的设备、更权威的医师，更 完善的环境赢得更多就医人群。国家对公立医疗机构经费投入 的逐年降低，更加剧了这一趋势，也无从调动和推动医院的机 制转型。在国家不断减少对公立医院的投入的同时，医院则不 断扩大服务范围，增加收费项目，以获取

5、自身经费。这一医院 发展的动力和机制，无疑是医院向患难者提供过度医疗服务的 一个诱因。 其次是医院的药品加成收入。长期以来，国家允许医院以 批发价进药，以零售价出售给患者，赚取其中 15%的合法批零 差价。这是由国家制定的、替代国家直接补助不足而给予医院 的政策性补偿。药卖的越多，比例分成就越多。在此补偿机制 下，医院受利益驱使必然会多开药开贵药。这一现象仅靠加强 管理同样无法根治。尽管现在有些医院能将药品收入比控制在 第 4 页 45%左右的较好水平，却很难再低，否则将影响其生存。现行补 偿机制同样诱使医院在药物使用上追求利益的最大化。 第三，医院医疗技术服务收费过低。医院的主角是医生， 医

6、生医术的高低决定诊疗效果。但长期以来，中国医师的工资 标准等同于一般事业单位职工，忽视了国际公认的医生高风险 和较高报酬的职业特点，医疗服务的技术收费始终遭到抑制， 住院费、医疗处轩费、诊断费、手术费等标准过低，挂号费就 值一根冰棍钱。在医疗收费的 4 大组成部分中，药品收入至少 占总收入的 50%60%，医疗仪器检验收费约占 20%30%，医生医 疗技术服务收费约占 10%15%，国家补助约 5%。其中居决定位 置的无疑是药品和仪器设备的检查收入， “医院收入的 80%由这 两块物质形态构成的项目实现。 ”这无疑是一种畸形的组合，直 接导致了看病贵的现状。 3、药价虚高，政府政策不力 就供方

7、而言，造成看病难看病贵的另一个重要方面是药品， 医院的药品基本上购自药厂。 “中国的药价虚高使四方受益，一 方受损。 ”高利润首先对制药企业有利。规模小数量多的国内制 药企业还能生存发展，一个重要原因就是药价带来的高利润； 其次流通领域有利，众多药厂不可能实行药品自销，这就需要 第 5 页 更多的中间环节；第三，医院受益；现行补偿机制允许医院实 行药品加价提层；第四；获取更多税收，国家财政收益。由于 高药价与四方利益相关，所以就药品降价而言，各方显然很难 有积极性。近切希望降价只有患者及其相关的医保部门、社呆 企业，但与高药价的既得利益群体相比较，他们无疑是处于劣 势的一方。一个药价牵动各方利

8、益，说起来容易做起来却绝不 简单。真正能够化解医药困局，做到还利于民，惟有国家和政 府。纵观中国药业现状，仅从产业链的下游入手实行医药分家， 无法从根本上解决药价虚高现状，弄不好反而会变成“二头翘” ， 反而会增加看病费用。应从国内制药业的生产、定价、流通、 使用四个环节加以分析，寻求平抑之道。 4、医保覆盖率低，医保补偿能力不强 我国医保参保人数少，参保水平低，目前，在城市享有城 镇职工基本医疗保险的人口只有一亿左右，在农村合作医疗也 只覆盖了 15%左右的农村人口，医保覆盖率低，医保所筹集的 资金有限，承担补偿的能力相对较低，无法根本解决农民因病 致贫返贫困境，只能缓解个别高医疗费用患者的

9、部分经济压力， 这使我国医疗保险难以为 13 亿人口提供坚实的经费支持，这就 导致了贫富阶级就医的不和谐。 第 6 页 5、城乡医疗服务结构、水平差异明显 目前我国城乡医疗服务结构很不科学：片面发展大医院， 忽视了对社区卫生服务机构的建设，80%的医疗资源在城市，而 80%的人口却在农村，造成患者不是在基层社区就近就地求医问 药，而是涌向大医院，远道而来的农村患者不仅要承担交通、 食宿和就医的沉重经济压力，更要面对挂不上号、排不上队、 看不上病的巨大精神压力，从而加剧了看病难现象。其次，预 防和医疗的差距巨大，国家对旨在防病控病的公共卫生领域投 入太少，重医轻防现象长期存在。1990 年，疾病

10、预防事业费约 占国家卫生事业总投入 10%，15 年过去了，这一比例至今变化 不大，而西方发达国家这一比例高达 40%60%。这进一步加剧 了看病难现象 二、 解决群众“就医难、就医贵”问题的若干意见 1、政府投入应唱主角 有学者直言：国家应担负起公立医院的生存和发展所需的 基本资金保障，而不应该让患者来买单。而目前，医疗卫生领 域无论何种动因，现状是国家正逐渐淡出自身职责，将负担转 移动个人身上。由于向医疗机构投入比重下降，必然让患者感 第 7 页 到越来越大的就医压力。在更深层面上，尚需完善的现行医疗 服务消费无疑部分抵消了改革开放带来的诸多惠民利民成果。 单纯要求医院降低诊疗费用，操作空

11、间并不是很大。要改变目 前不良的就医状况，化解 “看病难、看病贵”问题，就要调整 医院补偿和医疗收费结构。首先政府应加大医疗投入比重，承 担应担负的职责；其次提高医疗机构医疗技术收费。 2、降低药价，从源头抓起 目前施行的药品招标采购，是解决虚高药价问题的手段之 一，但并非治本之策。与其进行药品招标达到降价的目的，不 如直接实行药品降价更直接有效。而这样同样需要政府出面协 调各方面的利益，制定更为合理的规则并推动实施。 “上级政府 要对下级地方进行财政补助，增加转移支付的强度，这同样是 有效降低药价的必然前提。同时，政府应避免国内药业成为各 级财政的创收大户和支柱产业。要将药品作为国家提供全面

12、社 会保障的、事关国计民生的公益事业对待，并在此国策的指导 下制定相关实施细则，这同样需政府痛下决心，将药业由征收 转达为让利甚至是补帖，调整目前的财政收入支出比例和产业 发展结构。同时，卫生主管部门对医院药品价格进行监管。政 府要在药品的定价的源头上进行控制：主管药品定价的部门科 学仔细的核算成本，规定适当的利润比例，使药品的出厂价达 第 8 页 到科学合理的水平，从面切断药厂给医院的让利空间。甚至对 自定药价的药品，政府可以对大众使用的药品确定价格的调控 范围，或采取高税收的办法规范药厂虚高定价获取高额利润的 行为。 3、提高医保覆盖率，提高医保补偿能力 我国医保，一个高水平的、覆盖全社会

13、的医疗保险机制尚 未建立。我们应该学习国外先进、成熟的做法：无论民众收入 高低，都以个人收入的相同比例向政府缴纳医保基金，同时雇 主为雇员同比例缴纳相关医保基金，实行全民医疗保障制度， 政府并对公立医院实行高比例财政补助。通过医保调剂，使贫 富阶层都能达到就医和谐。这样才能从根本上解决群众就医难 就医贵问题。 4、医疗机构：监管与自律并重 一方面，医院本身确有一些不规范行为，有其客观环境的 影响，有不合理补偿机制的作用，也有医院管理的疏漏和医师 自身医风医德的淡漠。利益驱动可以向医院一方驱动，也能向 患者一方驱动，医院的自身管理和医生的指导思想是其中致关 重要的因素。医疗机构除了需要国家政策的

14、规范引导，也应加 第 9 页 强自律意识，多以患者的要求作为医院运行的出发点和参照系， 以减轻患者不必要的经济负担。 5、改善城乡医疗服务结构、水平差异 国家应加大对农村的医疗卫生投入，大力发展以预防、保 健、医疗、计生、康复、健康教育为主体，主要针对慢性病及 一般性疾病的社区卫生服务。同时社区卫生服务中心要以优质 医疗服务和技术赢得患者信任，将一般性疾病解决在基层社区。 政府还应有相应的政策引导医疗卫生人才持续、稳定、长期地 投身到农村医疗卫生事业。另外，国家应把预防工作作为公益 投资。预防工作做的好，百姓就会少得病，患病人数就会减少， 医疗费用就会降低， “看病难看病贵”现象自然就会相应得

15、到缓 解。 总之，仅从医药分家等微观层面入手，而不从调整国家对 医疗机构的补偿机制、降低药价、提高医疗保障水平等宏观层 面开刀， 看病难吃药贵的顽疾就不会根本解决。如果公立医 院无法得到足够的资金保证，不规范的补偿机制继续实施，医 院和医师的违规行为同样难以杜决。本人认为，应改变调整现 行补偿机制，改药品加成机制为国家给予公立医疗机构直接的 财政补偿机制，不直接或间接的将公立医院推向市场；国家对 第 10 页 药品的生产、定价、流通实行微利的产业政策，把利益让给患 者；大力发展服务内容和质量到位的社区卫生服务体系，方便 群众就医；不断扩大医保覆盖面和保障水平，使病人相对的能 看的起病；医院医师应加强职业道德建设，规范自身行为。只 有这样，才能真正解决群众“就医难、就医贵”问题。