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1、2011年上半年院感质量分析及质量改进措施 一、院感工作执行及监测情况1、 组织医护人员进行院感有关知识的学习并考核一次，参考人数97人，合格率100%。2、每季度对临床科室进行院感质量考核，不定期对无菌技术操作、洗手法进行考核及口试，以了解临床一线人员的无菌观念和无菌操作状况，从操作上减少院内感染的可能性。无菌操作及手卫生执行情况良好，抽考4名护士洗手法及护理操作，能正确掌握；2名医生未熟练掌握洗手法；无菌物品和非无菌物品分开放置，治疗室每日用紫外线灯消毒，有使用记录；每日湿拖地二次，拖把严格分开，医疗垃圾定点放置，有交接登记，出院病人床单元按规定终末消毒；各科室有效氯浓度基本符合要求，并有
2、更换记录，做到每日浓度监测。供应室物品灭菌情况：工作均按操作规程进行，每炉有工艺及化学监测，包外有化学指示胶带封口，无菌包干燥，均符合灭菌要求，有记录。3、对住院病人进行院内感染监测，并做好感染病例的登记、统计及汇报。1-6月份院感病例4例。4、一次性医疗卫生用品均有三证，无重复使用。5、于4月份请县疾控中心对我院的无菌包、床表、物表、手样及特殊区域的空气进行抽样检测，除人流室、产房不符合要求外，其余均符合要求。6、6月份对全院门诊及住院病人抗菌素使用情况进行抽查、分析。 二、存在问题及原因分析：1、制度执行力不强，院感小组对感染管理工作未经常检查督促及漏报率调查。原因是安全意识及责任心不强；
3、院感知识贫乏，职责不明确。1、 治疗室地面不洁有污渍及棉签撒落，紫外线灯不洁，有灰尘；医疗垃圾与生活垃圾混放；拖把无标记，清洁区与污染区标志不清晰，个别人员操作前后未洗手或手消毒，洗手法不熟练。外妇科有过期缝合包，无菌包布陈旧、不洁。产房及治疗室紫外线灯强度不符合要求；对预检分诊室含氯消毒剂浓度监测：有效氯浓度低于0.05%。原因是少数医务人员对医院感染的重要性认识不足，无菌观念淡薄，未认真执行消毒隔离制度及医疗废物管理制度。紫外线灯照射强度小于70uw/cm2。3、少数医生未严格遵守抗菌素使用管理制度，存在无指征滥用、联合应用抗菌药物现象。原因是对临床合理使用抗菌素认识不足，未引起足够重视，未做到因病施治，合理用药。三、改进措施：1、将存在问题及时向科室负责人反馈，责成改正，并对责任护士及相关人员进行批评教育。2、加强对医务人员进行相关制度、院感知识的学习培训，提高责任心和安全意识。3、严格执行消毒隔离制度，对医疗护理安全要高度重视，科室院感小组要经常检查和督促各项制度的落实情况，发现问题及时反馈、整改。杜绝院内交叉感染事故发生。4、更换产房、人流室的紫外线灯管，并进行强度监测，请疾控中心再次对空气抽样监测。5、利用晨会反复学习、强调：合理使用抗菌素的知识及重要性，提高思想认识，保障医疗安全。 感控科 2011-07-06