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1、下颌升支矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的骨愈合动物实验研究杨东昆1，王涛2，毛晓斌，张桂梅，刘鹏（重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，重庆 400015)【摘 要】目的：通过对兔同期行下颌骨切开术与咀嚼肌剥离术，模拟下颌升支矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期手术。对比观察术后骨愈合情况，从而推测其可行性。方法：选取18只健康新西兰大白兔，随机分为3组，实验组（n=8）一侧行下颌骨切开术与咀嚼肌剥离术同期手术，对侧不手术；对照组(n=8)一侧行下颌骨切开术，对侧不手术；正常对照组(n=2)不行任何手术。对比观察术后2 w、4w、8w、12w手术侧骨愈合情况。结果：实验组与对照组骨愈合过程相
2、似，12w时各组兔骨小梁矿化度无显著差异。结论：下颌骨切开术与咀嚼肌剥离术同期进行，其术后骨断端达到骨性愈合，具有可行性。【关键词】下颌骨；同期手术；骨愈合；影像学；组织学【中国图书分类法分类号】R782.2+3 【文献标志码】A 【收稿日期】2011- 05- 27The study for bone healing of simultaneous mandibular sagittal split osteotomy and mandibular angloplasty in animals Yang Dong-kun，et al(Department of Dentofacial Sur
3、gery, the Affiliated Stomatology Hospital, Chongqing Medical University)【Abstracts】 Objective: To simulate the simultaneous operation of mandibular sagittal split osteotomy and mandibular angloplasty, through we perform mandibular osteotomy and masticatory muscle dissection on rabbits over the same
4、period. Comparing and observing the situation of bone healing after surgery, then we can speculate that the feasibility of the simultaneous operation. Methods: 18 healthy New Zealand white rabbits were selected and randomly divided into three groups. For the experimental group, mandibular osteotomy
5、and masticatory muscle dissection were performed on one side of mandible over the same period and the opposite wasnt. For the control group, mandibular osteotomy was performed on one side of mandible and the opposite wasnt. Normal control group(n=2)was done without surgery .Then we observed the situ
6、ation of bone healing at the surgical side in both groups at 2nd week, 4th week, 8th week and 12th week after surgery. Results: The process of bone healing in the experimental group was similar to the control group. And at 12th week, trabecular bone in rabbits of each group had no significant differ
7、ence in degree of mineralization. Conclusion: Mandibular osteotomy and masticatory muscle dissection can be performed over the same period, and mandibular fractures can heal up to bony union after surgery. The simultaneous operation is feasible. 【Key words】Mandibule; Bone healing; Simultaneous opera
8、tion ;Radiology ;Histology通信作者：王 涛，男，教授，Email：基金项目：重庆市渝中区科技计划项目(编号：20080311) 渝北财教201029号短面畸形、类骨性错颌及髁突增生症患者不仅需要行下颌升支矢状劈开截骨术解决牙颌系统问题，还需要行下颌角整形术改善下颌角形态。通常临床上为保证下颌升支矢状劈开截骨术术后骨愈合而将下颌角整形术延后进行，往往需要半年后方可行二次手术。虽然近年来国外学者报道了下颌升支矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的病例1，但对截骨端的愈合的病理生理过程还缺乏一定的基础实验研究支撑。本研究的目的是通过动物实验模拟同期行下颌升支矢状劈开截骨术与
9、下颌角整形术，观察分析术后骨愈合情况。初步推断其在人体上的可行性。1 材料与方法1.1 实验动物选用健康新西兰大白兔18只（重庆医科大学动物实验中心提供），体重2.0kg左右。独立兔笼饲养一周。1.2 实验设备与材料医用不锈钢丝，STRONG 90-102打磨动力系统，速眠新，意大利Oralix牙片机、常规手术器械。1.3 实验分组随机分为3组。实验组（n=8）一侧同期行下颌骨切开术和咀嚼肌剥离术。对照组（n=8）行一侧下颌骨切开术。对侧均不手术。正常对照组（n=2）不作任何处理。1.4 手术方法实验组兔肌注射地西泮（0.1ml/kg）和速眠新（0.2ml/kg） 麻醉实验动物。待麻醉显效后，
10、术区剪去兔毛，取仰卧位，四肢固定，消毒铺巾。手术部位以0.5%利多卡因浸润麻醉，强化麻醉效果。切口自下颌下缘第三磨牙相对处，向前切开1cm,向后切开4cm。切开皮肤及皮下组织，锐性分离至下颌骨下缘表面。骨膜剥离器剥离咬肌及翼内肌。剥离翼内肌时显露下颌孔，暴露下齿槽神经血管束，结扎下齿槽动脉。切骨线位于第三磨牙相对处，以打磨机逐层切开骨皮质及骨松质。期间生理盐水冲洗。骨凿伸入骨间隙，楔力撬断。适当修整断端，医用不锈钢丝行断端固定。抗生素盐水冲洗伤口，止血逐层缝合伤口。待完全清醒后置回兔笼。对照组动物同法行下颌骨切开术及阻断下牙槽动脉，术中尽可能保护翼内肌附着。术后肌肉注射抗生素，1次/日，连续七
11、天。精饲料喂养，辅以洁净蔬菜叶片。如有感染发生，则需补充实验动物。1.5 术后观察1.5.1 大体观察术后观察动物进食、体重及体表伤口愈合情况。2,4,8,12w分别耳缘静脉空气栓塞法处死4只动物，解剖下颌骨将下颌骨完整摘下。观察有无感染、坏死、松动。观察骨折线变化，骨痂大小。另3w时处死2只正常对照实验动物。1.5.2 X线片观察取得标本置于10%甲醛溶液中保存，尽快使用牙片机拍摄标本侧位片。观察骨折断端的愈合情况。1.5.3 组织学观察将取得标本固定不锈钢丝小心取下，以骨折线为中心截取1cm0.5cm大小骨块。置于10%甲醛溶液中固定48小时，5%硝酸脱钙至完全软化。石蜡包埋、制成切片(厚
12、度5m)以及HE染色。光学显微镜观察骨愈合情况。彩色病理图像分析系统行骨组织形态定量分析。选择参数2为：骨断端间隙的新生骨小梁的体积密度(Volume Density,VD);骨断端间隙内新生骨小梁表面积密度(Surface Density,SD);新形成的骨小梁的平均厚度(Trabecular thickness ,Tb.Th)。1.6 统计学处理各组计量资料以均数加减标准差(s)表示，采用SPSS 17.0统计软件多个样本间两两比较的Q检验。2 结 果2.1 大体观察实验组和对照组动物术后3天恢复正常饮食。术区肿胀持续5天左右。术后1w体重平均减轻0.3kg,3w时基本恢复术前体重。体表伤
13、口2w左右完全愈合。实验组与对照组大体标本至术后4w时骨折线不明显,骨断端粗糙不平，为外骨痂形成。术后8w：两组实验动物均未见骨折线，外骨痂高于骨表面。骨断端处骨质质地及颜色与周围骨质无明显差别。12w时骨断端已愈合，断端表面光滑连续。2.2 X线片观察术后2w：实验组和对照组动物骨折断端对位良好，骨折线明显。术后4w：实验组（图1）和对照组骨折线仍可见，无明显差异。骨折线处影像密度增高，较2w时模糊。术后8w：实验组和对照组下颌骨下缘仍可见骨折线，中上份未见骨折线影像存在。术后12w：实验组和对照组均未见明显骨折线。断端处均为骨影像，与周围无明显差异。图1.实验组4w时下颌骨侧位片2.3 组
14、织学观察术后2w：实验组与对照组骨折间隙明显，其内主要是纤维结缔组织呈无规则排列。靠近正常骨组织处有少量骨吸收。实验组未见成骨活动，对照组可见少量骨基质形成。术后4w：与对照组成骨活跃，间隙内主要为纤维性骨痂。也可见少量新生骨小梁出现，对照组较实验组多。术后8w：实验组（图2）与对照组骨折间隙内主要为无方向性编织骨，其间髓腔形成。术后12w：实验组与对照组骨断端间隙几乎全部由新生骨组织构成，新生骨组织排列不规则。图2. 实验组8w骨组织切片（HE 200X）2.4 骨形态定量分析各项数据变化见表1。4w时各组间参数均有显著差异（P0.05），而与正常对照组差异显著（P0.05）。表1 各组兔骨
15、形态定量分析参数值（s）组别VD(mm3/ mm3）SD(mm3/ mm3）Tb.Th(m)术后4w 实验组 对照组0.110.02a0.130.01a29.701.84a 27.232.45a41.693.31a45.563.40a术后8w 实验组 对照组0.390.02a0.400.02a13.240.90a12.701.8384.432.5383.403.27术后12w 实验组 对照组0.520.030.530.0411.140.6210.600.7490.975.9592.175.52正常对照组0.530.0310.801.3792.8410.37a：P0.01，与正常对照组比较3 讨
16、 论传统骨愈合过程经历了血肿形成血肿机化骨痂形成骨痂改建，称为骨折的期愈合。在本实验中骨断端的固定采用了医用不锈钢丝结扎固定法，是一种弹性固定方式，骨折断端间有相对动度存在。所经历的愈合过程为期愈合。与骨折期愈合相比，速度慢，有外骨痂形成3。期愈合虽然愈合速度较期愈合为慢，但经历一系列骨塑建及改建4后最终与期愈合在影像学组织学上无明显差异。在实验中观察到，8w时实验组与对照组骨断端间隙内骨质较正常骨质的形态结构上仍有差异存在。12w时实验组与对照组骨断端以骨连接形式存在，较正常骨质在骨小梁计量参数上已无明显差异，提示相似的钙化程度。同时4w开始实验组与对照组均观察到外骨痂的形成，这也验证了期愈
17、合这一理论。Bell5指出咀嚼肌剥离后4w，其肌肉骨膜即可完全再附着，代偿初步完成。有研究6表明，单纯咬肌剥离术后一月内已观察到穿通纤维的出现。而穿通纤维的出现代表了咬肌再附着的建立7。随着咀嚼肌的再附着，骨断端血供逐渐得到了代偿，实验组愈合速度加快。本实验中对照组动物尽可能保留了翼内肌附着，早期较之实验组有更好的血液供给。骨形态定量分析中观察到4w时对照组骨愈合量大于实验组（P0.05）。下颌升支矢状劈开截骨术术后，近心端与下牙槽动脉分离，血供来自其喙突与髁突处的翼外肌和部分颞肌。而近心端保持了下牙槽动脉血供。本实验中的阻断了下牙槽动脉，理论上血供较下颌骨下颌升支矢状劈开截骨术术后差。但最终
18、也实现了骨断端的骨愈合，这与下颌骨血供的多源性8有密切关系。以上实验结果表明，下颌骨切开术与咀嚼肌剥离术同期术后的骨愈合过程中未观察到明显骨坏死发生，骨断端实现骨性愈合，同期手术具有可行性。由此初步推断下颌骨矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行可行。同时实验结果提示我们，同期行下颌骨切开术与咀嚼肌剥离术术后早期骨愈合速度及骨愈合量均低于单独行下颌骨切开术。因此在同期行下颌骨矢状劈开截骨术与下颌角整形术过程中应尽可能保留咀嚼肌附着，为术后骨愈合提供足够的血供。参 考 文 献1 Jin H, Park S H, Kim BH. Sagittal Split Ramus Osteotomy with
19、 Mandible Reduction J. Plast Reconstr Surg, 2007, 119(2): 662-669. 2 Parffit Am.Stereologic basis of bone histomorphometry:Theory of quantitative microscopy andreconstruction of the third dimenssion.In:ReckerRR.Bone histomorphometry: techniques and interpretation second printing charpterfive.Florida
20、:CPC press, 1990. 54-56.3 Hulth A. Current concepts of fracture healing.Clin Orthop Res, 1989; 249:2654 Einhom TA. The cell and molecular biology of fracture heaIingJ.ClinicaI 0trhoPaedisc.1998，355:7-215 Bell WH. Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy: a study using ad
21、ult rhesus monkeys. J Oral Surg. 1969；27(4):249-55.6 李敏，归来，黄绿萍等，下颌角截骨术后咬肌变化及咬肌再附着的研究J.中国美容医学。2006 ,15 (11):1274-1277.7 GaoJ，WeiX，Messner K.Healing of the anterior attachment of the rabbit meniscus to bone.Clinorthop，1998，(348):246.8 初同伟, 王正国, 朱佩芳, 等. 骨折愈合过程中骨折端血流量变化与VEGF的相关性研究J. 中国矫形外科杂志, 2002, 9(6): 577-579.