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1、一例支气管哮喘患者的病例分析,带教药师：葛鹏程 汇报：李海霞,疾病简介,病例分析,小结,支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,疾病简介,哮喘炎症的过程,哮喘的阳性家族史（遗传因素） 环境因素（激发因素） 对花草树木、粉尘、宠物及真菌过敏 药物：普奈洛尔、阿司匹林 气候变化、运动,病因,反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空
2、气、上呼吸道感染、运动等有关。 发作时可闻及以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 排除其他情况引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 临床表现不典型者至少具备以下1项实验阳性：1）支气管激发试验或运动激发实验阳性；2）支气管舒张实验阳性，FEV1增加12%，且FEV1增加的绝对值200ml；3）PEF日内（或两周）变异率20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,诊断标准,哮喘的分级,治疗,脱离变应原 去除诱因（如远离过敏原、避免寒冷等） 药物治疗 抗炎药 支气管扩张药,2006年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气味加重，经常出现鼻塞、打喷嚏症状
3、，夜间明显，后诊断为支气管哮喘，给予头孢哌酮、氨茶碱、可必特等药物治疗后好转。 此后患者气短、喘息症状仍间断反复，自行应用沙丁胺醇气雾剂、羧甲司坦片等药物后可缓解。 2015年2月15日左右开始患者无明显诱因自觉气喘加重，活动后及夜间为重，常于夜间12点钟憋醒，伴有咳嗽、咳痰，咳黄白样粘痰，不易咳出，有胸闷、胸痛，自行用药后无明显缓解3月15日为进一步诊治而入院。 既往有冠心病病史多年平素服用“丹参片”、“硝酸异山梨酯片”治疗，否认“高血压”、“糖尿病”等疾病史，否认过敏史。,患者女性，67岁，活动后气短伴喘息9年，加重1个月。,病例分析,血气分析：pH（7.413），pO2(64.4 mmH
4、g) ，pCO2(43.0mmHg)。 查体：体温：36.5，呼吸：20次/分，脉搏82次/分，血压：130/60 mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。,支气管哮喘持续 冠心病,入院检查,主要诊断,初始用药,用药变化,第5日,注射用甲泼尼龙琥珀 酸钠40mg，1/日，静滴 加用孟鲁司特钠片， 10mg,1/晚，口服,3月21日,入院-3月15日,3月18日,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，40mg,1/日，静滴 吸入用复方异丙托溴铵,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，3/日，静滴 加用布地奈德福莫特罗吸入剂320ug，2/日，吸入,停用注射用甲泼尼龙； 加用甲泼尼龙片,16mg, 1/晚，口服,3月2
5、1日,3月26日,甲泼尼龙片,8mg, 1/晚，口服,3月27日,甲泼尼龙片,4mg, 1/晚，口服,3月29日,抗炎药： 分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略 支气管扩张药： 分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？ 糖皮质激素与2受体激动剂联用的合理性,用药分析,疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素，也不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。 起效慢，连续应用4周见效，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制。 尤适用于阿司匹林哮喘、 运动性哮喘和伴有变应性鼻炎哮喘。,治疗指南：一线用药,1、抗炎药,2、糖皮质激素给药途径的选择,为何不选用雾化吸入，不仅能增强疗效，亦
6、能降低全身的副反应？,3、随病情变化糖皮质激素调整,严重急性哮喘发作时应及时静脉给予琥珀酸氢化可的松 ( 4001000 mg/d) 或甲泼尼龙 (80160mg ) 。无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内( 35d ) 停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，病情控制后改为口服GCS ，并逐渐减少至维持量。,激素依赖,长期口服,肾上腺功能减退,维持量：甲泼尼龙片4mg 口服 2/日,抗炎药： 分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略 支气管扩张药： 分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？ 糖皮质激素与2受体激动剂联用的合理性,用药分析,舒张呼吸道平滑肌 增加粘液纤毛清
7、除功能 减少血管通透性 调节肥大细胞及嗜碱性细胞炎性介质的缓放,耐药,1、,不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平滑肌的直接效应，对哮喘的支气管舒张作用弱。,1、,作用机理： 拮抗气道炎症；刺激肾上腺素分泌；增强呼吸肌收缩；增强气道纤毛的清洁功能。,适用范围（二线用药）： 某些吸入或口服高剂量糖皮质激素治疗无效或对2受体激动剂不敏感者； 口服氨茶碱或控( 缓) 释型茶碱适用于轻中度哮喘发作和维持治疗，口服控( 缓) 释型茶碱，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。 静脉给药适用于重症哮喘急性发作，且近24h内未用过茶碱类药物的患者或2受体激动剂不敏感的重危哮喘患者。,1、,2、急性发作期支扩药
8、的选择,复方异丙托溴胺（沙丁胺醇+异丙托溴胺）,抗炎药： 分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略 支气管扩张药： 分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？ 糖皮质激素与2受体激动剂联用的合理性,用药分析,福莫特罗LABA,炎症细胞的浸润/活化 血管渗透增加，黏膜水肿 炎症介质释放 上皮损伤增生 基底膜增厚、结构细胞增生,支气管狭窄 气道高反应 平滑肌增生 炎性介质释放,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,布地奈德 ICS,LABA与ICS联用的合理性,糖皮质激素与2受体激动剂的相互作用,糖皮质激素防止和逆转2受体上调，增强儿茶酚胺对2受体的作用。 2受体激动剂可以活化糖
9、皮质激素受体，加速糖皮质激素受体的和转移。 两者联用可减少激素使用剂量，降低依赖性，同时提高患者依从性。 二者合用具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合。,小结,疾病简介 定义；病因；诊断；分级；治疗 病例分析 抗炎药及支扩药的分类 糖皮质激素给药途径的选择 治疗期间随病情变化糖皮质激素的调整 哮喘急性发作期支扩药物的选择 糖皮质激素与2激动剂联用的合理性,感谢您的聆听！,支气管哮喘常用药物 1）抗炎药：糖皮质激素，如布地奈德、氟替卡松等 白三烯调节剂，如孟鲁斯特等 其他，如氯雷他定、阿司咪唑等 2）支气管扩张药：2受体激动剂，如沙美特罗、福莫特罗等 抗胆碱药，如异丙托溴铵等 茶碱类，如多索茶碱等,