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1、国匾盛醛堂皇复苤盘查2Q!垒生i旦箜堑鲞筮塑!也!型!曼!：女些2Q!：y!：3：塑!垂543综述困难气道评估方法的研究进展王晓阳王常松李恩有【摘要】背景近年来，随着医学技术的不断发展，麻醉医师在困难气道的术前评估方法上投入了更多的精力，实施了很多的临床实验。但是这些方法在临床实际应用中有一定的种族差异性，何种解剖学标志和临床因素才是最佳的预测指标尚存在不同的争议。 目的探讨困难气道评估指标在临床实践中的可靠性及有效性，为临床实践提供科学参考。 内容简述困难气道的定义，并对困难气道预测指标的预测能力及界值进行详细的概括。 趋向 麻醉医师不但要提高对困难气道的预测能力，还需要熟练掌握紧急处理措施
2、，以降低气道管理失败的发生率。【关 】困 气道； 估方法；研究 展Research advances in difficult airway assessment Wang Xiaoyang，Wang Changsong，Li EnyouDepartment of A nesthesiology，the First Affiliated Hospital ofHarbin Medical University，Harbin 150001，ChinaCorresponding author：Li Enyou，Email：en，oulisinacom【Abstract】Background In
3、recent years，with the rapid development of medical technology，much more attention was paid to the preoperative evaluation of difficult airway，and a great number of clinical trials were conducted on the treatmentHowever，it is still a challenge for anesthesiologists to optimize the existing anatomic l
4、andmark and clinical parameters in ease of the race diversity Objective To investigate the accuracy and reliability of difficult airway assessment predictors in clinical practice，and provide scientific reference for clinical practiceContent Briefly introduce the definition of difficult airway and su
5、mmarize the capabilities and cutoff values of clinical predictors that commonly used in difficult airway assessmentTrend In addition to enhancing the capability of difficult airway prediction，anesthesiologists must also master emergency treatments to reduce the incidence of failed intubation【Key wor
6、ds】Difficult airway；Evaluation methods；Research advances气管插管困 ，气道管理不当是麻醉并 症和死亡的重要原因，85的气道管理失 事件都 致了永久性的 害，在麻醉事故死亡病例中，30是困 气道管理失 所造成的旧。通 床 与教训的总结，发现绝大多数的困难插管都可以源于麻醉前 气道 估的不准确。由此可 ， 前准确的气道 估在 施麻醉 程中是十分重要的。如果麻醉医 在 前 估上能做到精确的 ，并就 些潜在的 做出正确的准 ，就可以避免麻醉期 插管困 的 率、漏 率和危 性。本文就近年来有关喉 暴露困 和气管插管困 的 指 的界 与 能力 行分
7、的叙述。DOI：103760cmajissn16734378201406016作者单位：150001哈尔滨医科大学附属第一临床医院麻醉科(王晓阳、王常松、李恩有)通信作者：李恩有Emaihenyoulisinacom1困 气道的定 2013年美国麻醉医 会(ASA)。工作 成 困 气道管理的 践指南做出 一步的完善与更新，定 困 气道是 一种 床情况，即 正 的麻醉医 遇到上呼吸道通气困 、插管困难或二者兼有之。该建议性描述包括：面罩或声门上气道通气困难；声门上气道置入困难，即在无气道病变条件下，声门上气道置人需要多次尝试；喉镜暴露困难，指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任何一个部分；气管插管困
8、难，即无气道病变，气管插管需要多次尝试。插管失败，即一个 正 的麻醉医 使用常 喉 正确地 行气管插管 ， 多次 ，气管内 管置入仍不能成功4|。喉 露困 是气管插管困 的最直接原因。万方数据544国隧窒醛堂：生复蒸盘查2Q!垒至旦蔓!鲞箜!塑!坐!i虫旦塑!：!Q!y!：3!盥!：鱼2喉镜暴露困难预测指标的临床进展21Schmitt等H通过使用甲颏距离(thyromentaldistance，TMD)和身高甲颏距离比(ratio of heighttothyromental distance，RHTMD)对270个接受全麻的患者进行术前气道评估，分别比较两个实验的敏感度、特异性和接受者特异性
9、曲线(receiver operating characteristic curves，ROC)下的曲线下面积(area under the curve，AUC)。其中，有16个患者发生喉镜暴露困难(59)，通过AUC确定理想界值，TMD70 cm的敏感度、特异性和AUC分别是081、073、0812。RHTMD250时的敏感度、特异性和AUC分别是081、090、0861。Schmitt认为在预测喉镜暴露困难方面，RHTMD较单独应用TMD有更好的准确性，因为RHTMD考虑到个体比例的因素。该实验结果主要针对高加索人(白种人)。22Krobbuahan等怕。分析550个患者术前评估的结果，发
10、现RHTMD(235)的敏感度、特异性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)最高，为77、66、24。而张口度(35 cm)、TMD(65 cm)、颈部活动度(800)、Mallampati分级(3 OR 4)的敏感性、特异性、PPV分别为39、69、15；52、71、21；13、93、22；70、60、20。RHTMD、张口度、TMD、颈部活动度、MP分级的OR值依次为672、081、078、273、296。发现RHTMD提供了最高的敏感度、OR值和PPV，证明RHTMD是一个很有效的筛查实验，但其适用于泰国人。23Takenaka等H。将舌颏距离比(hy
11、omentaldistance ratio，HMDR)定义为：HMDR=HMD头外展位HMD头正中位，并证实了在伴有枕寰枢复合体活动度降低的风湿性关节炎的患者，HMDR是一个很好的预测因子。不久，Huh等1对HMDR进行了进一步的研究，对213名患者实施了5项气道评估方法，包括MP分级、HMD(头正中位)、HMD(头外展位)、TMD、HMDR，单独和联合应用。发现HMDR的理性界值是12时，比其他单独预测指标有更高的诊断准确性AUC值最大，为0782，有统计学意义，且与任何形式的联合试验相比，单独应用HMDR展现出很高的诊断价值，敏感度最高，HMDR的敏感度，特异性、PPV、阴性预测值(neg
12、ative predictive value，NPV)分别为88、60、23与97。HMDR简便易行，无需特殊的设备，预测价值大，是一项可靠的喉镜暴露困难预测指标。HMDR 12主要应用于东亚群体。24Safari等。对603例全麻患者进行气道评估，记录各项实验的敏感度、特异性、PPV、NPV、AUC。麻醉期间有41例患者发生喉镜暴露困难，无插管失败。敏感度()、特异性()、PPV()、NPV()、AUC结果如下：改良的MP分级(以下简称为M)为8737、1463、933、78、05 1 1；咬上唇试验(以下简称为U)为6601、7317、971、136、0709；RHTMD为7562、585
13、4、962、149、0711；M+U为9930、732、936、429、0533；M+R为2651、8050、949、74、0535：U+R为991 1、488、935、286、0520；M+U+R为9964、244、933、333、0510。RHTMD的界值是2106。从以上数据可以发现，在单变量预测指标中，RHTMD有最高的NPV和AUC，联合试验中，M+R是最佳的组合，其他组合降低了特异性、PPV与AUC。Safavi认为RHTMD可以用于一般人群的喉镜暴露困难的预测(RHTMD2106)。可见，RHTMD是近年来备受关注的预测喉镜显露困难的指标，该指标可以考虑到个体比例的因素，如身高、
14、颈部长短。但由于种族差异的因素，导致了RHTMD预测界值的不同。相较而言，HMDR是一个新兴的预测指标，它应用范围较广，适用于东亚群体。其优势是可以应用于伴有枕寰枢复合体活动度降低的风湿性关节炎的患者。在预测喉镜暴露困难上，每个指标都有一定的局限性，没有全面考虑到可能影响预测结果的相关因素，所以这就需要我们麻醉医师付诸更多的实践来寻求探索更全面更准确地预测指标。3预测插管困难临床指标的研究进展31 Wong等1 0。对41 1例中国妇女(260例非孕妇、151例孕妇)气道评估的研究发现：TMD7 on，TMD65cm，TMD60cm和TMD55 cm、MP11I+TMD55 on对困难插管预测
15、的敏感度、特异性、PPV和NPV分别是1、0057、0018、1；l、0243、0023、1；1、048、0033、1；0714、0834、0075、0994；0714、0921、01 14、0995。Wong认为TMD55 Cnl 对中国女性困难插管预测的敏感度、特异度均较高，是较理想的界值，但PPV仍然很低是其缺陷，将MP与TMD结合应用可以一定程度的增加PPV。同时，Wong也对寰枕关节伸展度进行了研究，即指患万方数据国匾鏖醛堂皇复菱盘查!垒生旦星3i鲞筮!塑!堕!也曼!坚!业2Q!垒!：盟!：545者头部由充分屈曲位到嗅花位时同侧口角到乳突连线旋转的角度。结论是为35。是较理想的寰枕关
16、节伸展度的界值，敏感度和特异度均较高(分别为0857与0705)。联合应用预测变量可以改善预测结果。Wong的实验结果对中国女性预测困难插管有很大的意义，但是仍要考虑到指标的低PPV的缺陷。32Krobbuaban等1通过单独应用RHTMD或TMD预测变量来对382例全麻患者进行困难插管气道的评估，42例(109)发生困难插管。当RHTMD与TMD的最佳界值是235和65 cm时，其敏感度、特异性、PPV、NPV、AUC分别为83、65、23、97、O76；67、68、20、94、O27。由此可以看出，RHTMD提供了更高的敏感度与AUC值。认为RHTMD在预测困难插管危险性上较TMD更准确。
17、适用人群为泰国人。33Kim等引分别采用TMD、胸颏距离、颈周长甲颏距离(neck circumference to thyromental distanceratio，NCTM)、颈周长胸颏距离、MP分级对248名患者术前进行困难气道评估，其敏感度()、特异性()、PPV()、NPV()、AUC值，TMD73 cm时为588、906、500、932、0858；胸颏距离149 cm 时为471、811、286、905、0739；NCTM50时为882、830、455、978、0865；颈周长胸颏距离24时为824、566、233、952、0816；MP HI或为588、896、476、931、
18、0742。其中NCTM指标表现出最高的敏感度、NPV和AUC值。Kim认为NCTM是一个可靠的困难插管预测指标，与其他预测方法相比较。因为NCTM这个变量同时兼顾了颈部长度和颈周软组织两个影响因素，可以更完善地反映颈部脂肪的分布。34 Fritscherova等。1列应用多种气道评估实验进行术前评估，经统计学分析，得出上下切牙距离和值分别为：8023、2973、0553；7442、2944、0508；7674、2825、0503；5814、5976、0605；8837、9571、0939。认为测量颞下颌关节活动度是可以用于预测困难气道，其中上下切牙距离和下颌骨伸展度的敏感度、特异性、AUC值较
19、高，从而认为二者是很有用的常规筛查实验。在预测插管困难的指标中，RHTMD同样也展现出一定的优势，但仅反映了身高和TMD的影响。而NCTM这个变量，它可以同时考虑到颈部长度和颈周软组织两个影响因素，能够更好地反映颈部脂肪的分布，是一个较为可靠地预测指标，但是NCfFM可能忽略了颞下颌关节活动程度的影响。同样，颞下颌关节活动度预测指标应用时也会忽略颈部长度和宽度的影响，倘若将他们联合应用，就可以全面的考虑到不同的影响因素，很大程度的提高预测的准确性。为此，需要更多的临床试验进行校正与论证。4产生困难气道的原因除有解剖生理变异外，引起困难气道的局部或全身性疾患，包括内分泌病，如肢端肥大症、甲状腺肿
20、大和糖尿病等；肿瘤，如上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颌面部的肿瘤。颌面部创伤也会导致困难气道的发生，如上呼吸道出血、异物阻塞。一些病理生理方面的变化如饱食、妊娠、呼吸功能不全等可以使气道解剖发生改变，增加了气管插管的难度。5处理困难气道的方法困难气道分为急症气道和非急症气道。处理非急症气道可以应用可视喉镜、管芯类、纤维气管支气管镜等引，如GlideScope视频喉镜7。用于伴有颈椎活动受限的困难气道中的优势。而处理急症气道TMD的理想界值是42、93 mm。其敏感度、特异性、可以使用喉罩、食管气管联合导管、环甲膜穿刺。一PPV、NPV、AUC、准确性、OR值，上下切牙距离为旦发生困难气道，麻醉
21、医师应迅速控制气道，维持0797、0716、0738、0779、0824、0757、0819。TMD有效地通气，降低困难气道的危险性。为0676、0784、0758、0707、0789、0730、0894。其6结语结果可以应用到临床工作中，帮助预测困难气道。35Sahin等u4。采用颞下颌关节活动度预测指标对术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为762例患者进行气道评估来确定临床可靠性，包括合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能降低发生张口度、下颌骨右偏移度、左偏移度、下颌骨伸展困难气道的风险。目前，已经有很多临床研究评估度、上下切牙距离。其敏感度()、特异性()、AUC和探讨了预测指标的有效
22、性，单独或联合应用。但(下转第554页)万方数据554国隧鏖醍堂皇复菱盘壶2Q!生旦筮箜鲞筮塑!坐!曼曼也珏塑堂，地堑2Q!，Y!：3：丛煎22马惠芳，任秀君图娅，等电针对高脂血症合并脑缺血损伤杨巍，王晓明微电流脉冲体外诱导神经干细胞增殖分化的研大鼠海马区钙结合蛋白D28蛋白表达的影响J针刺研究，究J中国实验诊断学，2010，14(5)：673-675201035(1)：22-25任秀君，马惠芳图娅电针对高脂血症合并脑缺血大鼠侧脑23王麟鹏，程金莲，张露芬，等贺氏“j通法”针刺治疗对脑缺室窒管膜下区神经干细胞增殖的影响J针刺研究，2010，35血再灌注大鼠血清IL1及TNF咀含量的影响J中国中
23、医急(3)：175181症201020(4)：71-72Kuang XYan MAjmoJM，et a1Activation of AMP-activated24袁红。宋颖，欧翔等电针对局灶性脑缺血再灌注大鼠IL-6、proteinkinaseincerebellaofAtm，miceisattributabletoIL。lO表达影响的实验研究J北京中医药大学学报(中医临床accumulation ofreactive oxygen speciesJBiochem Biophys Res版)2006，13(4)：18-21Commun2012418(2)：267-27225段建钢，刘鸣针刺对缺
24、血性脑卒中大鼠MBP基因表达的影响林静，夏有兵，卢明香，等电针对食源性肥胖大鼠pAMPKctJ中国康复医学杂志，2009。24(3)：240-251表达的影响J新中医，2012，44(2)：105-107(上接第545页)是，预测喉镜暴露困难和插管困难的床旁筛查实验的临床价值仍有一定的局限性，如种族差异性。而针对国人较为理想的困难气道预测指标，还无定论，尚存在不同的争议。单变量评估方法可能没有考虑到个体差异的影响，联合应用多种预测指标可以大大地提高预测的准确性。总之，需要更多的实验来探索与验证最佳的组合方式，不断完善预测结果。参考文献1 Caplan RAPosner KL，Ward RJet
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