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1、经皮胃镜下胃造瘘术,percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG,主要内容,背景 EN的途径 PEG的简介 PEG的术前、术中、术后管理 PEG的并发症及处理,背景-营养支持,营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN 1只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级） 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服
2、或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术 近
3、年来，出现腹腔镜下空肠造口术,肠粘膜屏障,机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液 化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等 生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 (2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能转动为佳； (3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并需彻底冲净及干燥。,3.PG喂饲护理： (1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好
4、在24小时后注入营养液。 (2) 喂饲的方法：一种是间断性喂饲，即一次喂200300ml流质，30min内喂完。按医嘱每天喂56次； (3)有人工气道的患者鼻饲前先吸痰。 (4)确定胃造瘘管在胃内以及胃消化情况。如果抽取的胃容物超过50ml，把胃内容物注回胃内，3060min后再检查，要是仍然多且超过4h，表示胃排空延迟。 (5)管饲喂养前后均应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且应每天冲洗两次以防止管道阻塞。 (6)营养液的注入应遵偱先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。,术后并发症处理,1、造瘘口周围感染 2、PEG营养管堵塞或滑脱 3、胃肠道出血 4、包埋综合征 5、造瘘管漏 6
5、、胃结肠瘘 7、吸入性肺炎,(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生 (2)PEG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。 (3)胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理 (4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内为避免包埋综合征的发生，建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫
6、片对胃黏膜的压力对于包埋综合征，局麻下于皮肤切口取出即可,(5)造瘘管漏：由于造瘘口大于瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理 (6)胃结肠瘘：可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗 (7)吸入性肺炎：可能与食管反流有关发生吸入性肺炎后，应积极给予抗感染治疗同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流,胃造瘘管的拔除,(1)不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃窦道形成后，才能将管去除。 (2) 拔除胃造瘘管后，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针，外盖纱布，胶布固定即可。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食，第二天才从少量清流质饮食开始，逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量，防止过早的过量进食而影响了造瘘口的愈合。,拔除造瘘管后,谢 谢,