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1、1病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-
2、)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分 (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分2.十二指肠溃疡病史 2分二、鉴别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃肠炎 1分4.急性阑尾炎 1分三、进一步检查(4分)1.立位腹部平片 2分2.B 超检查 1分 3.重复血尿淀粉酶测定 1分四、治疗原则(3分) 1.
3、禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分 2.开腹手术：穿孔修补术 2分2 男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。时
4、间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4分 (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分3.有腹部手术史 1分4.腹透有多个液平面 1分二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2分2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分三、进一步检查(4分)1.尿常规及沉渣镜检 2分2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 1分四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素 1分 2.输
5、液，纠正脱水及酸中毒 1分 3.手术治疗 1分3 男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，
6、全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一
7、、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2. 胆囊炎、胆石症 1分 (二)诊断依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血钙下降 1分 4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶 2分2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压 1分 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分 3.密切观察病情，有
8、感染征象时，可手术探查 1分4 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。时间：准备5分钟，口述回
9、答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 3分 2.肋骨骨折 1分 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 1分2.胸片证实肋骨骨折 1分 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 1分 4.腹腔内出血之体征 1分二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2分 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 2分 3.血胸 1分三、进一步检查(4分)1.腹部B超：肝脾及血肿块 1分2.腹部平片：有无膈下游离气体 1分 3.胸片：肋骨，胸腔积液 1分 4.腹腔穿刺 1分四、治疗原则(3分) 1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 1分 2.开腹探查：
10、脾切除 1分条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1分5 男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12109/L .腹部平片
11、未见膈下游离气体，可见小肠液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4分 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 1分 2.开腹探
12、查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分6 女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体时间：准备5分钟
13、，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 1分2.腹痛，腹胀逐渐加重 1分 3.有腹膜刺激体征 1分 4.穿刺液不除外肠液 1分二、鉴别诊断(5分) 1.其他空腔脏器破裂 2分 2.单纯腹壁损伤 2分 3.肝损伤 1分三、进一步检查(4分)1.重复腹腔穿刺 2分2.腹腔灌洗检查 2分四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 2分 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1分7 病例摘要：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12日入院患者于
14、入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。查体：T38.7, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结
15、不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性阑尾炎 3分 （化脓性） 1分 (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 1.5分2.右下腹固定压痛、反跳痛
16、1.5分3.发热，白细胞增高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢 2分 2.尿路结石感染 2分3.急性盆腔炎 1分三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规 2分2.B 超：回盲区，阑尾形态 2分四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗 1分 2.开腹探查、阑尾切除术 2分8 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。
17、上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.张力性气胸 2分2.休克1分3.多根肋骨骨折 1分 (二)诊断依据 1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2分2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 1分 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要
18、是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1分二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 1分 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 1分 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 1分三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2分2.胸片正侧位 1分 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 1分四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 1分 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1分9 女性，6岁。两小时前跳
19、动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 4分 (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 1分2.典型受伤机制 1分 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 1分 4.肘后三角关系正常 1分二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 4分三、进一步检查(4分)右肘侧位X线
20、片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 4分四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 3分9 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.右髋关节后脱位 4分 (二)诊断依据 1.典型的受伤机制 1分2.大粗隆上移 1分 3.典型的右下肢畸形表现 1分 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 1分二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 5分 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致 患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 4分四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2分 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定