肝切除术的麻醉管理;.pdf

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1、专题讨论 肝切除术的麻醉管理 张野 【 关键词】 肝切除术; 麻醉 【 中图分类号】 R575【 文献标识码】 C 【 文章编号】 1006-4761( 2008) 01-0004- 03 【 作者单位】 安徽医科大学第一附属医院, 合肥230022 【 作者简介】 张野, 男, 博士, 主任医师。研究方向: 麻醉与器官保护。 【 收稿日期】 2008-01 - 15 随着诊断、 外科手术、麻醉管理和围手术期的治 疗等方面的发展 ,肝切除术越来越多 、越来越复杂 、 而且结果也越来越好 。肝切除技术已成为肝脏良恶 性疾病的一项常规治疗方法。肝切除病人最大危险 就是发生大出血导致病人死亡 ,另外

2、 ,麻醉药物大多 要经过肝脏转化和降解, 几乎所有麻醉药都降低肝 血流量 ,所以麻醉药的直接毒性作用和使肝氧供减 少都可引起肝功能障碍是肝切除术必须考量的 。以 下就肝切除术的麻醉管理做一阐述。 1术前评估 详细、 全面地了解病史 ,特别是肝病及其并发症 病史。通过对血常规 、 肝肾功能 、 电解质、凝血功能 、 心血管功能状态等检查的详细分析, 初步评估肝脏 功能状态,准确评估病人的手术风险。如果肝肿块 是非肿瘤性的,病人的麻醉前估计仅按常规处理即 可 。如果术前有肝疾患( 肝硬化 ) , 除了要评估凝血 功能, 肺、 肾和心功能, 术前检查还要附加血气分析 和心脏彩超 。 除了病人的合并症

3、外 ,术前还要了解计划切除 肝的部位和体积大小, 这些决定了麻醉中有创监测 的程度 。需要注意的是,在切除巨大肿瘤 ,特别是右 叶或者肿瘤位于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交 接处的术中和术后会出现许多并发症 。血管完全阻 塞 、 联合脏器手术和再次腹部手术可以导致术中术 后出血 ,从而影响血流动力学和增加空气栓塞的发 生率 1 。 对于肝功能损害的病人术前肝功能评估应用最 早 、 最广泛的评分系统为 C h i l d - P u g h 肝功能分级 。 现在还有一些新的更有说服力的指标 , 如无创 I C G 实验 、 影像学肝功能分析 、 剩余肝功能等 。这些分级 对于评估病人术后的转归有

4、一定的意义 。 肝功能损害的病人术前用药宜轻, 不宜使用苯 巴比妥类药 ; 个别病情重或肝性脑病前期的病人, 仅用阿托品或东莨菪碱即可 。 2 麻醉管理 2. 1麻醉选择 在肝切除病人没有哪种麻醉方法被证明优于其 它方法。麻醉选择要根据手术的类型 、 病人的情况 以及肝功能的状况等作全面考虑 。如没有凝血功能 障碍 ,硬膜外复合浅全麻较佳 ,但由于个体差异, 即 使凝血功能正常病人 ,也可能出现硬膜外出血和血 肿形成,所以选硬膜外麻醉一定要慎重 。全麻可以 用标准的诱导药物 ,需要记住肝脏对药物的清除会 受到抑制 ,特别是肝实质切除后。全麻药的选择 ,要 考虑到麻醉药与肝脏的相互作用 。尽可能

5、选用对肝 毒性较低, 作用时间短, 苏醒快的麻醉药物 。如异 丙酚 , 瑞芬太尼, 阿曲库铵等。肝功能损害 ,麻醉药 代谢时间大多会延长。另外, 由于分布体积和神经 肌肉受体增加 ,肝功能损害病人显示对非去极化肌 松剂抵抗效应 ,但清除时间仍然延长,所以诱导量可 适当加大 ,维持量仍然要小 2 。 2. 2监测 常规监测如 E C G 、S p O2、血压等 。观察手术过 程中的病理生理变化指标,如尿量 ,体温 ,血糖,电解 质紊乱和凝血功能状态 。病人的合并症和计划切除 的肝脏大小决定了是否需要其它的有创监测, 过程 相对复杂的大手术, 最好使用有创监测 。动脉置管 可测压和抽血查血气 ,

6、血糖 , 电解质 ; 中心静脉置管 可测中心静脉压( C V P ) 和快速给药补液 ; 漂浮导管 监测可以指导液体治疗和血管活性药物使用 。对于 心脏功能储备降低的病人术中经食道超声是一个很 好的选择 ,可以精确地评估左室前负荷 、 室壁张力和 功能 1 。 4肝胆外科杂志 2008年 2月第 16卷第 1期J o u r n a l o f H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y , V o l , 16, N o . 1, F e b . 2008 2. 3 术中麻醉处理 肝切除预后与麻醉医师的一些技术有直接的关 系 ,包括快速的复苏 、 保温 、维

7、持脏器灌注和避免酸 中毒。肝切除术中的麻醉管理要点包括: 2. 3. 1低中心静脉压 研究表明采用控制性低中心静脉压 ( 中心静脉 压低于 5 c m H2O ) 下肝切除术 , 可以使术中病人失 血量明显减少。其机制可能是中心静脉压下降后下 腔静脉压随之下降, 肝内静脉血流量和压力下降 。 依据泊肃叶层流定律, 肝叶切除时肝脏静脉血管损 伤引起的出血量与血管壁的压力差和血管半径的 4 次方成正比 ( Q=P r 4) , 因此降低病人中心静脉压 力 ,能明显降低病人术中出血量。单纯采用控制性 降压而不限制液体入量 , 只能降低血管壁压差 ( P ) , 相反在保持 C V P 正常时血管半径

8、加大 , 起不 到减少出血量的作用 。但应注意的是肝静脉进入下 腔静脉处撕裂易出现空气栓塞 ,在采取低中心静脉 压后更易发生 2 。 2. 3. 2血流动力学的维持 要保证足够的静脉通道以备快速输液和输血 。 但是过度的输液和输血会导致中心静脉压增高 、 失 血增加 、 肠壁和肝脏水肿 、 术野缩小、暴露受限和关 腹困难 ,因此在肝实质切除前要严格控制输液 。在 血管阻断时 ,可以用血管收缩药如去氧肾上腺素或 去甲肾上腺素维持平均动脉压 50 75 m m H g 。另 外扩容和利尿剂要尽早使用以防肾衰 。 2. 3. 3预处理对肝脏的保护 研究表明肝脏缺血预处理可以改善肝切除术中 血液循环稳

9、定性 ,减少术中血管活性药物的用量,但 其在临床上的应用价值还需进一步研究。近年来发 现吸入性麻醉药对肝脏缺血再灌注损伤具有保护作 用 ,体现在使用吸入性麻醉药麻醉后 ,肝细胞酶指标 明显下降,肝组织病理学损害明显减轻。胞浆内游 离 C a 2+超载在肝缺血再灌注损伤中起重要作用 ,地 氟醚预处理能够促进再灌期 A T P 的形成, C a 2 +- A T P 酶活性恢复 ,有利于减轻再灌注早期细胞内 C a 2 + 超 载 。异氟醚等吸入麻醉药 ( 非预处理方式 ) 可干预 肝脏热休克蛋白 H S P 70及 H O - 1的表达 ,明显减轻 肝细胞损伤 ,保护肝细胞的能量平衡 3 。 2

10、. 4 血液保护 肝切除术中的血液保护尤其重要 ,其中包括以 下几点 : 2. 4. 1减少输血 2002年的一项数据表明肝切除术中的输血病 例数明显降低, 超过 60%的病例不用输血 ; 输血病 例中 80%少于 6个单位红细胞, 仅 2%超过 10单 位。已经证实输血是肝切除术死亡率 、 并发症和医 院驻留长短的独立预测因子 。没有输血的病例有 1% 2%的死亡率, 输红细胞 1 2单位的死亡率是 2. 5%,但是大于 2单位死亡率升到 11% 2 。 2. 4. 2 红细胞生成素 病人为稀有血型、 肾衰、贫血在术前要考虑促进 红细胞生长。术前红细胞生成素治疗 3 4周时间 可以提高血红蛋

11、白 30 50 g /L 。由于价格昂贵至今 尚未在选择性肝切除手术病人中常规应用。 2. 4. 3 急性等容血液稀释 在 A S A - I I 级病人可以应用 ,其优点还不是 完全明了 。另外, 肝癌病人术中应用血液回收是禁 忌的 。 2. 4. 4 抗纤维蛋白溶解药 研究发现抑肽酶可以降低肝脏手术中的失血和 输血量。但是这类药物有严重的过敏反应和增加血 栓形成的危险 。 2. 4. 5 重组因子 V I I a 是一种依赖维生素 K 的凝血因子, 其作用机制 一是经典的外源性凝血途径, 二是血小板表面依赖 模型 。研究发现在术前接受重组因子 V I I a , 病人术 中输血量显著减少。

12、然而, 最近的文献报道在肝切 除手术中与对照组相比 ,重组因子 V I I a 并没有减少 失血和输血量 ,而且价格非常昂贵 3 。 2. 4. 6 血红蛋白载氧溶液 ( H e m o g lo b i n - B a s e dO x y - g e n - C a r r y i n g S o l u t i o n s , H B O C ) 用血浆代用品作急性等容性血液稀释 ( A N H ) 可使患者的血红蛋白下降,虽能有效补充血容量 ,却 无法改变因血红蛋白减少引起的氧供不足。应用人 工载氧体做急性血液稀释,则可在不进行异体输血, 无须交叉配型等情况下, 即能提高血液的携氧能

13、力 1 。但是其远期效果、风险和化费依然不确定。 3 术后处理 3. 1术后镇痛 肝切除术后镇痛对麻醉医师依然是一个挑战。 术中失血 、 肝实质的切除 、 剩余肝脏产生凝血因子的 能力 、 血小板减少等均是影响术后镇痛的因素。连 续硬膜外镇痛可提供最好的镇痛方法 ,但是在凝血 功能有障碍时硬膜外穿刺置管和拔管可导致硬膜外 血肿的危险。另一个选择就是术前单次硬膜外注射 长效的镇痛药如吗啡和氯胺酮,这可以提供 24 h 的 镇痛 。目前静脉病人自控镇痛依然是最好的选择 。 5肝胆外科杂志 2008年 2月第 16卷第 1期J o u r n a l o f H e p a t o b i l i

14、a r yS u r g e r y , V o l , 16, N o . 1, F e b . 2008 3. 2 术后治疗 术前没有合并肝疾患的病人肝切除术后死亡率 为 1%, 有则为 10%。肝功能正常的病人术后有 50% 会发生腹水, 3 5 d 后吸收。腹水的产生会减 少血管内容量,因此术后应注意扩容治疗 ,最好用胶 体 。对液体和钠离子的限制和利尿剂的使用只会引 起进一步的低血容量和器官灌注减少 。 1% 3% 的 病人会出现肝细胞功能不全, 因此, 必须在 I C U 密 切监护 。 4有关新进展 4. 1 经腹腔镜肝切除术( l a p a r o s c o pi ch e

15、 p a t e c t o m y , L H ) 的麻醉 L H 可以避免大的腹部切口和术后疼痛, 但是由 于肝脏的解剖及生理特点 , 增加了腹腔镜肝切除的 难度,延长了人工气腹的时间 。如何在手术中减少 气腹对人体的影响是麻醉的关键。对于血流动力学 和呼吸的影响与其它经腹腔镜手术相似。因大量 C O2经腹膜吸收 ,加之腹内压增加, 膈肌上抬 ,气道 压增加 ,肺容量减少, 导致肺通气 / 血流比例失调,病 人可出现高碳酸血症及酸中毒 。由于受腹腔镜条件 限制, 术中有可能出现短时间大出血的情况,麻醉医 师应注意观察出血情况, 及时补血 、补液, 尽可能维 持患者的有效循环血容量 ,为手术

16、的进行创造条件 。 2000m l 出血量定为术中转开腹的临界指标 2 。 4. 2射频的麻醉 无法手术切除的肝肿瘤可以用射频消融, 创伤 最小且可以保留肝实质 。这种手术也需要标准的全 麻。射频波的能量释放可以引起体温暂时升高 1 2。其它的并发症还包括出血 ,胆囊炎 ,肝脓肿形 成, 如果治疗时间太长还会引起溶血。 参考文献 : 1 Wa l i a A .A n e s t h e t i c m a n a g e m e n t f o r l i v e r r e s e c t i o n J . J G a s t r o i - n t e s t S u r g , 20

17、06, 10: 168-169. 2 L e n t s c h e n e r C , O z i e r Y .A n a e s t h e s i a f o r e l e c t i v e l i v e r r e s e c t i o n : s o m e p o i n t s s h o u l db er e v i s e d J . E u r JA n e s t h e s i o l ,2002, 19: 780 - 788. 3 K a t oR , F o xP .M y o c a r d i a l p r o t e c t i o nb ya

18、n e s t h e t i ca g e n t sa - g a i n s t i s c h e m i a - r e p e r f u s i o ni n j u r y :a nu p d a t e f o r a n e s t h e s i o l o g i s t s J . C a nJ A n a e s t h , 2002, 49: 777 - 91 4 K o o b y D A , S t o c k m a nJ , B e n - P o r a t L , e t a l .I n f l u e n c e o f t r a n s f u

19、 - s i o n s o np e r i o p e r a t i v e a n d l o n g - t e r mo u t c o m e i np a t i e n t s f o l l o w i n g h e p a t i cr e s e c t i o nf o r c o l o r e c t a l m e t a s t a s e s J .A n nS u r g , 2003, 237: 860 870. 5 L o d g e J P , J o n a s S , O u s s o u l t z o g l o uE , e t a l

20、 .R e c o m b i n a n t c o a g u - l a t i o nf a c t o rV ai nm a j o r l i v e rr e s e c t i o n J .A n e s t h e s i o l o g y , 2005, 102: 269 275. ( 本文编辑耿小平) 大肝癌肝切除的技术要点 张志伟 ,陈孝平 【 关键词】 肝脏; 肿瘤; 治疗 【 中图分类号】 R735. 7【 文献标识码】 C 【 文章编号】 1006- 4761( 2008) 01-0006- 02 【 作者单位】 华中科技大学同济医学院附属同济医院, 武汉43

21、0030 【 作者简介】 张志伟,男, 主任医师。研究方向: 肝脏外科。 【 收稿日期】 2008-01 - 20 大肝癌是指肿瘤的最大径 5 c m的肝癌, 在临 床上颇为常见,手术切除仍是其最有效的治疗方法 , 术后 1、3、5年的生存率分别可达 75. 8%、45. 6% 和 30. 4%。相对于小肝癌来说 , 大肝癌占据的空间较 大 , 且多毗邻甚至推挤重要的管道结构 ,因而行肝 切除时的难度及风险也较大。熟练掌握大肝癌切除 的手术技巧是规避手术风险 ,提高手术疗效的重要 环节 。大肝癌肝切除应掌握以下的技术要点 : 1 手术野的显露和肝脏游离 右肋缘下斜形切口辅以框架式自动拉钩, 能

22、满 足多数大肝癌肝切除手术的要求。如为巨大肝癌 时, 采用双侧肋缘下 “人 ”字形切口则更有利于手术 野的显露 。切肝前应尽可能完全游离肝脏, 使其能 托至切口处,便于直视下操作。但对位于右肝的巨 大肿瘤,若强行游离或搬动肝脏, 有可能造成近肝静 脉的损伤出血或挤压肿瘤造成癌细胞的播散, 此时 可先不游离右肝诸韧带 , 而采用前径路法切肝。对 于曾行 T A C E治疗后局部粘连重的病人 , 游离肝脏 6肝胆外科杂志 2008年 2月第 16卷第 1期J o u r n a l o f H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y , V o l , 16, N o . 1, F e b . 2008