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1、高血压脑出血外科治疗,中国卒中培训中心,高血压性脑出血,发病率：占在脑血管疾病中1/3,死亡率：占脑血管疾病的首位,出血多发生在以下五个部位：,基底节的壳核出血最多，约占55%,大脑半球皮层下出血约占15%,丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%,死亡率：,血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%,血肿量大于80ml，100%死亡,伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%,高血压性脑出血的四级分级法,1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定,级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫 级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫 级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大 级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直
2、，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变,高血压脑出血的治疗,内科治疗 外科治疗,Juvela手术和非手术的前瞻性研究,仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。,最佳手术时间?,及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。,早期手术 (即在出血1-5天手术),此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。,此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。,晚期手术 (即在出血1-2周后),超早期手
3、术 (即在出血24小时内手术),手术入路和方法,因出血部位的不同，也有区别,新技术,碎吸技术,立体定向技术,内窥镜技术,血肿溶解技术,适应征,1.根据临床表现,2.根据血肿部位,1.根据临床表现：,1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者 2)临床状况为级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。 3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。 4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。 5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。,2.根据血肿部位：,1)壳核和皮层下出血 血肿
4、量30ml，伴有中线移位。 2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量10ml。 4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。 5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。,禁忌证,1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,根据血肿的部位分述,三脑皮质下血肿,一壳核血肿,四
5、. 小脑内血肿,二丘脑血肿,一壳核血肿(基底节外侧型血肿),该区是高血压脑出血最常见的部位,壳核出血多呈垂直方向发展 血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区 Mizukami称之为“脆弱三角”,当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室,壳核出血向外侧扩展者 可波及外囊、屏状核和岛叶 病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。,出血向内侧扩展者 可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。,Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：,型为局限型： 血肿累及壳核及外囊 型为进展型： a型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 b型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室 充
6、填脑室或脑室系统铸型,【手术技巧】,1.经颞叶入路,2.经外侧裂入路,二丘脑血肿(基底节内侧型血肿),丘脑的前部 丘脑的后内侧 丘脑的后外侧部分,丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉,后交通动脉前丘脑穿动脉,大脑后动脉近侧段内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉),大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉),Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：,丘脑型 丘脑内囊型 丘脑底部中脑型 脑室型,血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。,血肿由丘脑向外扩大累及内囊。,血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。,血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。,意识障碍
7、较轻，临床上可出现丘脑定位症状,高热、昏迷、完全性偏瘫,小量,局限丘脑出血,丘脑内侧,眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等,丘脑外侧,感觉障碍,丘脑大量出血,由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌!,手术结果:,【手术技巧】,经额叶皮质 经顶叶皮质进入侧脑室的入路,根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同,分别采用,高血压脑出血最常见的部位,脑基底节区出血,壳核55%,丘脑10%,外侧型,内侧、外侧都有血肿,Scheinker将脑基底节出血简要分为：,壳核和外囊出血,内侧型,丘脑、丘脑下部和内囊出血,混合型,血肿直径小于3cm，局限于壳核区.,Kitamura
8、根据CT表现把基底节分为下列四型。,(1980),壳核型,壳核内囊型,血肿直径大于3cm，超出壳核范围，内囊后肢部分受累。,壳核进展型,血肿占据壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。,脑室型,血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，特别是三脑室。,三脑皮质下血肿,各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。,脑白质内的小血管破裂,基底节出血扩展而来,大脑皮层下白质内的出血,【手术技巧】,以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口,手术结果:,其中血肿量80ml者，都死亡 40-80ml者,Radberg报告脑叶出血病人,手术组30%， 非手术组70%。,死亡率:,非手术组都死亡 手术组均存活,
9、*两组的生存质量无明显差异,四小脑内血肿,小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致,原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起,因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。,小脑出血的量一般在10-30ml之间,Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型: (1980),小型血肿的最大直径 等于或小于2cm 中型血肿的最大直径 为2-3cm 大型血肿的最大直径 大于3cm。,Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。,由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!,【手术技巧】,枕下旁正中垂直切口 枕下部正中切口,发生
10、于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。,桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。,五脑干血肿,桥脑,中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来,延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展,中脑,延髓,Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。,小型血肿,中型血肿,大型血肿,占据几乎整个桥脑，也累及小脑。,最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。,最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/4,按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中脑血肿采用经颞下入路 清除桥脑内血肿采用经岩骨入路 清除第四脑室底血肿,【手术技巧】,（即菱形窝附近的桥
11、脑延髓）,采用经枕下第四脑室入路。,经开颅或立体定向手术治疗成功成功的例数很少,手术结果:,六脑室内血肿,血液穿破脑室壁进入脑室系统,很少见,原发于脑室内的出血,多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致,脑室出血继发于脑室附近的出血,97%,血液进入脑室的途径为：,壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入,丘脑内侧型血肿破入,小脑或桥脑出血,侧脑室,第三脑室,第四脑室,【手术技巧】,脑室内注射尿激酶,脑室穿刺,手术治疗脑室内血肿的死亡率已降至30%左右。,手术结果:,脑内血肿微侵袭治疗,1)壳核出血，血肿量30ml；丘脑出血，血肿量20ml；或出血破入脑室者。 2)发病后病人呈嗜睡或浅昏迷状态，有一侧瞳孔散大者。 3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情逐渐加重。 4)手术时机，以起病6h内超早期手术效果较好。,【适应征】 手术指征,【手术技巧】,1.脑内血肿钻孔碎吸术,2.小骨窗血肿清除术,3.锥孔血肿引流术, 局麻下进行，手术侵袭小，适应证广，也可用于全身情况差，不能耐受开颅手术者。 对深部出血，如丘脑、桥脑等，损伤小，预后也较好。 对脑内血肿不太大，又有神经功能障碍者，血肿碎吸术可改善病人的功能预后。 手术死亡率较低。,该法的优点为：,END,