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1、上海市既有玻璃幕墙建筑巡查情况表巡查小组： 组 巡查日期： 年 月 日 项目所属区（县）: 中环线：内（ ）外（ ）基 本 情 况建筑名称项目地址产权人责任人联系电话物业单位负责人联系电话施工单位联系人联系电话巡 查 内 容建筑概况 玻璃类型：中空 、夹层 、钢化 、其它 ；玻璃幕墙类型：全玻 、组合 、部分 幕墙形式：全明框 、 半隐框 、 隐框 、 点支撑 开 启 窗存在问题开启不灵活数量 扇 ；连接件变形：有 ；无 ； 闭合性：紧密 、不紧密 扇五金件锈蚀数量 件； 五金件变形有 、数量 件； 五金件脱落有 、数量 件曾整改情况询问：胶密封条存在问题老化（弹性粉化龟裂）情况: 有 、数量
2、 处； 无 起泡、开裂情况: 有 、数量 处； 无 脱落情况: 有 、数量 条；无 ；密封条老化、断裂情况: 有 、数量 条；无 曾整改情况询问：玻 璃 存在问题破损情况：有 、数量 块、无 ； 自爆有 、数量 块；已修复数量 块； 待修数量： 块曾整改情况询问：受力构件存在问题变形：有 、数量 处； 无 位移：有 、数量 处；无 松动情况：有 、数量 处； 无 防腐涂层状况：完好 、有问题 、数量 处； 锈蚀情况：有 、数量 处；无 曾整改情况询问：雨水渗漏 存在问题可见部位有 处； 不可见部位 处； 渗漏的开启窗数量：轻微程度 扇 ； 中等程度 扇； 严重程度 扇 曾整改情况询问：其它情况检查 维修 情况使用、检测、维修、管理措施：有 、无 建筑幕墙有否参加保险：有 、无 日常检查：有 、无 ； 检查周期 ； 定期检查：有 、无 ； 检查周期 维修记录：有 、无 维修内容：巡查人员签名： 业主方或物业方负责人签名：巡查组组长签名： 区县联系人签名： 注：（1）表中“有”、“无”情况请在 里打钩表示。（2）若对某一情况需作另外说明的可记录在“巡查情况表”的附页中。 上海市既有玻璃幕墙建筑专项整治办公室 附页记录： 上海市既有玻璃幕墙建筑专项整治办公室