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1、第 1 页 共 6 页 人身损害赔偿协议书 范本 第 2 页 共 6 页 甲方：管理所 地址： 法定代表人： 乙方：，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人， 住贵州省兴义市镇村组号，身份证码：电话 乙方家属代表： 2010 年月日，甲方（是甲方而甲方负责人或水利维修中心） 为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行 油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。 乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即 11 月 10 日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆， 结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面 积约 15%被烧伤。乙方受伤后
2、被其亲属送往兴义市人民医院抢 救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤 15%，全身多处。 2、心肌损伤（详见病历） 。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是 第 3 页 共 6 页 因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中 受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活 等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。 现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经 济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从 法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施 工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家 属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双
3、方根据 中华人民共和国民法通则 、 合同法等相关法律规定，达 成如下协议，由双方共同遵守： 一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。 二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活费元，共计 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。 三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一 次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照最高人民法院关于审理人 身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的相关规定，包括 住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后 续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙 第 4 页 共 6 页 方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。 四、乙方及乙方家属代表承诺：
4、 1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级 如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或 甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要 求； 2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的 费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙 方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行 政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动 争议仲裁； 3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一 次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该 笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔 偿费用丢失或被侵占等，与甲
5、方无关； 4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。 乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况， 第 5 页 共 6 页 包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均 不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承 担任何责任的要求。 五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙 方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家 属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。 六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵 守上述条款的约定，需向对方承担违约责任： 1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付 乙方，甲方对此需向乙方承担违约金 10 万元。 2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担 违约金 10 万元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙 方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担 违约金 10 万元。 七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙 方抚养人即不再承担任何责任和义务。 第 6 页 共 6 页 八、甲乙双方同意对本协议进行公证。 九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门 一份。 甲方：乙方： 负责人： 乙方家属代表： 协议签订地点： 协议签订时间：