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1、2016-10-27 肝性脑病肝性脑病 Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy 1 肝性脑病的概念 发病机制、病因与诱因 肝性脑病的分级与分类 诊断要点与鉴别诊断 治疗原则与药物 主要内容主要内容 2 肝性脑病(hepatic encephalopathy): 是一种由于急、慢性 肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致 的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。 轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy): 常无 明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。 肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为39.
2、9，其中 Child-Pugh A级者轻微型肝性脑病发生率为24.8，B级 者为39.40%，C级者为56.1例。 是常见的并发症及死亡原因之一 肝性脑病的概念肝性脑病的概念 3 (一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病 病毒性肝硬化 80-90% 药物或酒精肝 自身免疫性肝病 (二)门-体分流异常 (三)其他代谢异常 如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常） 病因病因 4 B Bleeding 消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical
3、 operation 外科手术(如TIPS) I Infection 感染 (自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症 诱因诱因BAD PASS ICUBAD PASS ICU 5 氨中毒学说 (血氨水平与病情严重程度之间无确切关系) 细胞变性水肿 线粒体功能及能量代谢障碍 抑制性与兴奋性神经递质比例失调 细菌感染与炎性反应 内源性苯二氮卓类物质 IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性 -氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说 其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少) *多种机制相互协同，相互依赖，互为因果 发病机制发病机制 6 7 氨的清除减少
4、 肝功能障碍,尿素合成 侧支循环建立,氨绕过肝 脏进入体循环 消化道出血 (血液蛋白& 细菌) 肝肾综合征时血尿素( 尿素&细菌 ) 肌肉活动增强,产NH3 肠道淤血,细菌活跃 (食 物蛋白&细菌) 血氨升高的原因血氨升高的原因 氨的生成增加 (1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化 和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血 氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级， 3级采用 Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理 学评分，psychometric HE score)，
5、其中NCT及DST两 项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。 诊断要点诊断要点 8 类型定义亚类亚型 A型急性肝功能衰竭相关-可见颅 内高压、脑水肿 B型门-体分流相关 无肝细胞损伤 - C型肝硬化相关 伴门脉高压或门-体分 流 发作型伴诱因 自发性 复发型 -持续型轻型 重型 治疗依赖型 -轻微型 肝性脑病分类肝性脑病分类 1998年，维也纳，第11届世界胃肠病大会 9 嘱病人两臂平伸，肘关 节固定，手掌向背侧伸展 ，手指分开时，可见到手 向外侧偏斜，掌指关节、 腕关节、甚至肘与肩关节 的急促而不规则的扑击样 抖动。若紧握病人手1分 钟，能感到病人抖动 10 扑翼样震颤（扑翼样震颤（asterix
6、isasterixis） 分级临床要点 0级没有能觉察的人格或行为变 化 无扑翼样震颤 1级轻度认知障碍 欣陕或抑郁 注意时间缩 短 加法计算能力降低 可引出扑翼样震颤 2级倦怠或淡漠 轻度定向异常(时间 和空间定向) 轻微人格改变 行为错 乱，语言不清 减法计算能力异常 容易引出扑翼样震颤 3级嗜睡到半昏迷，但是对语 言刺激有反应 意识模糊 明显的定向障碍 扑翼样震颤可能无法引出 4级昏迷(对语 言和强刺激无反应) West-HavenWest-Haven分级分级 11 SONICSONIC分级分级 12 Covert HEovert HE “隐匿性肝性脑病(covert hepatic e
7、ncephalopathy)”，其定义 为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无 扑翼样震颤的肝硬化患者。 13 GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分 运动语言睁眼 6分-按吩咐动作- 5分-对疼痛刺激定位反应5分-正常交谈- 4分-对疼痛刺激屈曲反应4分-言语错乱4分-自发睁眼 3分-异常屈曲(去皮层状态)3分-只能说出(不适当)单 词 3分-语言吩咐睁眼 2分-异常伸展(去脑状态)2分-只能发音2分-疼痛刺激睁眼 1分-无反应1分-无发音1分-无睁眼 最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意 识障碍越严重、脑死亡或预后极差。 (1)肝性脑病的
8、诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化 和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血 氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。 (2) West-Haven分级法对肝性脑病分级， 3级采用 Glasgow昏迷量表评估昏迷程度 (3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometric HE score，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两 项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。 诊断要点诊断要点 14 NCT number connecting testNCT number connecting test 数字连接实验数字连接实验 异常值： 年龄34.3 S； 3544岁，用时45
9、.7 S； 4554岁，用时52.8 S； 5564岁，用时61.9S。 15 DST digit-symbol test DST digit-symbol test 数字符号试验数字符号试验 90秒内异常值： 35岁以下，得分40.5分 3544岁，得分35分 4554岁，得分28.5分 5564岁，得分26分 16 精神疾病 中毒性脑病(酒精性、重金属脑病) 其他代谢性脑病(酮症酸中毒、低血糖、肾/肺性脑 病、韦尼克脑病) 颅内病变(蛛网膜下腔、硬膜外、脑内出血，脑梗 ，颅内肿瘤，感染，癫痫) 鉴别诊断鉴别诊断 17 (1)寻找和去除诱因。 (2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。
10、(3)适当营养支持及维持水电解质平衡。 (4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个 体化的治疗方案。 *A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗 措施 C C型型HEHE的治疗原则的治疗原则 18 慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减 量及减少次数或以抗组胺药代替安定 防治消化道出血，促进肠道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹水 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染，尽早开始经验性抗生素治疗 去除诱因去除诱因 19 制定个体化的蛋白质营养支持方案 非蛋白质能量摄入量为104.6146.4 kJ/kgd 肝性脑病1级和2级患者：蛋白质起始摄入量
11、0.5g/kgd 逐渐增加至1.01.5g/kgd 肝性脑病3缎和4级患者：0.51.2g/kgd 首选肠内营养，若必须肠外营养，建议脂肪供能占非 蛋白质能量的35-50%，其余由碳水化合物提供。 营养支持营养支持- -适当补充蛋白质，避免肌肉减少适当补充蛋白质，避免肌肉减少 20 药物治疗药物治疗 21 药物机制用法 乳果糖(lactulose)肠道不吸收双糖，能酸化肠道 ，减少氨的吸收。以每天产生2 3次pH6的软便为宜。肠梗 阻时禁用。FDA批准长期用 药。 每次口服1530ml，23 次/d 拉克替醇(lactitol)0.6g/kg，分3次于就餐时 服用 利福昔明-晶型(rifaximin)肠道非吸收抗生素,减少肠道中 产氨细菌的数量 口服400mg/次，q8h 门冬氨酸-鸟氨酸LOLA (L-ornithine-L-aspartate) 促进脑 、肝、肾利用氨合成尿 素和谷氨酰胺 口服或静脉 支链氨基酸BCAA (branched-chainamino acids) 纠正氨基酸代谢不平衡，营养 补充 口服或静脉 氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭 等 调节 神经递质- 益生菌微生态制剂，促进肠 道有益菌 生长，改善肠上皮细胞营养状 态，减轻肝细胞炎性反应 - Thank youThank you！ 22 治疗治疗 23