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1、肾穿刺活检术,北京协和医院肾内科 苏颖,历 史,1930年 肝活检术 1951年 肾活检术,肾活检术的进步,1、超声定位 2、穿刺针的改进,肾穿刺的目的,明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后,病例一,患者，男，18岁 因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。 尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常 入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm,病例二,患者，女，14岁 因间断发热、下肢皮疹4个月入院。 尿常规：PRO 2+ ERY， 强的松30mg/d治疗2个月后， 24小时尿蛋
2、白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h,肾穿结果,免疫荧光：可见5个肾小球， IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， IgM：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积；,光镜检查： 全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增
3、多，毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。,诊 断:,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）,肾活检的目的,明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后,病例三,患者，女，31岁 因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。 入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78,诊 断,系统性红斑狼疮
4、狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）,肾穿刺的目的,明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后,肾活检确实重要吗？,更正诊断： 5060% 改变治疗方案： 2050%,肾活检适应症 (一),肾病综合征 系统性疾病肾损害 不明原因急性肾功能衰竭,肾活检适应症 (二),蛋白尿 轻度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性肾功能衰竭 移植肾失功,原发性肾病综合征,微小病变 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 局灶节段硬化性肾炎 系膜毛细血管性肾炎,特殊类型的肾病综合征,糖尿病肾病 小儿肾病综合征 一般不做肾穿刺！,病例4,患者，女，43岁 因双下肢浮肿2个月入院 入院
5、检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（）,肾活检结果,免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+ 光镜检查：中度系膜增殖性肾炎 电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积,诊 断,慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期 2型糖尿病,糖尿病肾穿刺指征,肾损害明显，但病程较短 大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变 大量蛋白尿伴有明显血尿,小儿肾病综合征肾穿刺指征,对正规激素治疗无反应 反复复发的肾病综合征,系统性疾病肾
6、损害,SLE诊断、分级、判断预后 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿性关节炎,急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死不必行肾穿刺 任何不明原因的ARF均应 尽早行肾穿刺！,非肾病性蛋白尿,尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。 尿蛋白1.5克/24h？,轻度蛋白尿伴血尿,IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。 感染后肾炎：持续性蛋白尿6月。 系统性疾病：应做肾穿！,孤立性血尿,多数不主张肾穿刺！ 定期随访,原因不明的慢性肾功能衰竭,如证明为晚期病变，不必行肾穿！,移植肾失功,鉴别： 急性排异与急性肾小管坏死 急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性,肾活检绝对禁忌证：,活动性出血倾向
7、!,相对禁忌证： 肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤,相对禁忌证： 全身情况： 未能控制的高血压 (160/95mmHg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作,肾活检术前准备,一、肾脏影像学检查 二、控制血压 三、凝血功能检查： 药物 血小板计数100109/L PT、APTT 出血时间 四、尿细菌培养,肾穿刺活检术,1、解剖定位 2、超声定位 / X-ray定位 3、手术 16G穿刺针 4、术后护理,开放肾活检,优点：并发症相对少 取材好 缺点：费用高 创伤较大 麻醉,开放肾活检,适应症：孤立肾 其它高危险患者,移植肾穿刺活检,优点： 操作相对简单 安全性好 穿刺方法：,肾活检
8、标本的检查,取材的评估 肾组织检查： 光镜检查 免疫荧光 电镜检查,病例 4,患者，男，22岁 因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院 入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl,肾活检结果,免疫荧光：全部阴性 光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。 电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。,诊 断,糖元累积症,肾脏病变预后的评估,光镜检查 小管间质病变程度意义更为重要！,肾穿刺的并发症,疼痛：血块 出血：肉眼血尿 2% 肾周血肿 2-3% 动静脉瘘形成：10% 其它 死亡：0.2%,肾活检诊断结果,Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996 （890例) 原发性肾小球疾病 55% 间质性肾炎 8% 系统性疾病 25% 其 它 3% 诊断不明 9%,谢 谢！,