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医院感染病例漏报监测登记表 序号科室姓名病历号入院日期出院日期第一诊断感染性疾病诊断抗菌药物使用情况医院感染前医院感染后否是（名称、剂量、频次）否是（名称、剂量、频次）医院感染诊断及日期医院感染诊断依据是否诊断是否报告微生物检测及日期标本名称及结果经治医生医院感染管理评价序号科室姓名病历号入院日期出院日期第一诊断感染性疾病诊断抗菌药物使用情况医院感染前医院感染后否是（名称、剂量、频次）否是（名称、剂量、频次）医院感染诊断及日期医院感染诊断依据是否诊断是否报告微生物检测及日期标本名称及结果经治医生医院感染管理评价 抽查时间： 医院感染专职医生：