卒中后癫痫的诊疗方案;.pptx

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1、 卒中后癫痫的诊疗方案 SACN.VPA.15.12.3159 v概述 v卒中后癫痫发生率 v卒中后癫痫发生时间及类型 v卒中后癫痫诊断和治疗 目录 SACN.VPA.15.12.3159 概述 v 脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫 痫的发生有关 v 脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性 和晚发性 v 脑卒中后癫痫对患者的预后造成影响 v 脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视 SACN.VPA.15.12.3159 定义 v 卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)： 是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其 他病变，脑电图检查与

2、病变部位具有一致性。 梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774 MyintPK,etalPost-strokeseizureandpost-strokeepilepsyPostgradmedJ,2006,82:568-572 v 两个概念： 卒中后癫痫发作（post-strokeseizure) 卒中后癫痫 (post-strokeepilepsy) SACN.VPA.15.12.3159 国际抗癫痫联盟 癫痫定义的更新 1 至少两次非诱发（或反射性）发作， 两次发作间隔24小时以上 2 一次非诱发（或反射性）发作后的未 来十年内再次发作的可能性与两次非 诱发发作后再

3、发风险相当（至少60% ） 2 3 诊断为癫痫综合征 2005定义 2014新增 2014新增 满足以下任意一条： FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82 SACN.VPA.15.12.3159 卒中后癫痫的分类 梁益国际脑血管病杂志2007Vol15,771-774. 郑加庆 医学前沿 2014;6：1-2 狄晴 第十届国际脑血管病高峰论坛 2014；59-60 早发性癫痫(Early Seizure) 迟发性癫痫(LateSeizure) 根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类： 国内标准 国

4、际抗癫痫联盟 (ILAE) 一般以2周为界限 2周：卒中后早期癫痫发作 2周：卒中后迟发性癫痫发作 将其定为 1周,PSE被定义为卒中至少 1周后发 生 2次及以上癫痫。 SACN.VPA.15.12.3159 早发性和迟发性癫痫的预后不同 HesdorfferdinCF,etDC,etal.Epilepsia,2009;50(5):1102-8. 早发性 绝大部分早发性癫痫随着 原发病的缓解和病程的进 展会自动缓解 迟发性 迟发性则绝大多数会反复 发作,常需要抗癫痫药物 (AEDs)的长期干预 SACN.VPA.15.12.3159 流行病学特点 匡奕方，等.中国卒中杂志 2013;8(10

5、);785 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志,2015,48:246-257 2%15% 不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发 生率报告不同 2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 卒中后癫痫发病率 早期：2% 33% 晚期：3% 67% SACN.VPA.15.12.3159 发生率不同的原因 匡奕方，等.中国卒中杂志 2013;8(10);785 多数文献采用回顾性分析，样本量和资料完整性具有局限性； 患者的纳入标准不同，比如有些研究只关注首次发生卒中患者的 卒中后癫痫的发病率，有些则只关注同时行EEG和头颅计算机断层 扫描或磁共振成检查的患者； 由于EEG并未被列入卒中

6、后常规检查，大部分研究资料只关注具有 明显临床发作病史的患者，这就造成部分患者资料未被统计； 不同研究对患者的随访时间也有很大差异。 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 1 1 1 SACN.VPA.15.12.3159 卒中后癫痫的危险因素-1 v Kammersgaard95%CI1.3-8.6)和早期癫痫（OR4.5;95%CI1.3-16.0） 。 v 一项观察性研究对1897例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血 性卒中并发癫痫是缺血性卒中的2倍（HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002 ）。 KammersgaardLP,OlsenTS.

7、JStrokeCerebrovascDis.2005;14(5):210-4. BladinCF,etArchneurol,2000,57:1617-22 SACN.VPA.15.12.3159 卒中后癫痫的危险因素-2 v 一项前瞻性研究纳入638例卒中患者,结果发现,出血性转化是患者出现 早发性癫痫发作的独立风险因素（OR=6.5，P=0.003）。 v 一项多中心的病例对照研究，纳入161例卒中后首次癫痫发作的患者对 比279例卒中患者，结果发现，大脑皮层受累 、CT扫描发现既往病灶、 以及病灶出血是卒中后出现首次癫痫发作的重要风险因素。 v 一项多中心、前瞻性观察性研究发现，脑静脉和硬

8、脑膜静脉窦血栓形成 （CVT）的患者具有较高的早发性癫痫发作风险，且研究结果支持对急 性CVT患者采取AEDs药物治疗。 AlbertiA,etal.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20 LeoneMA,etal.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42. FerroJM,etal.Stroke,2008,39(4):1152-8. SACN.VPA.15.12.3159 可能的发生机制-早发性 畸形血管盗血 脑水肿 应激致激素水平变化 电解质紊乱 谷氨酸释放 脑出血急性期血液 成分含铁血黄素等 梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15

9、(10):771-774 出血后脑血管痉挛 钠泵衰竭 缺血缺氧 钠离子大量内流 细胞膜稳定性破坏 过渡去极化 痫性放电 血脑屏障破坏 细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱 急性颅内压增高 SACN.VPA.15.12.3159 可能的发生机制-迟发性 卒中囊的机械刺激 神经细胞变性 病灶中心神经元坏死 、 液化 病灶周围胶质细胞增生 无法及时清除K+ 细胞外K+浓度 Na+浓度 神经细胞兴奋阈值 神经细胞去极化 癫痫-异常放电 无法为氨基 丁酸合成提供 场所 合成氨基丁酸功能 神经细胞兴奋性 谷氨酸含量异常增多 血脑屏障受损 影响神经元物质代谢 形成胶质瘢痕 致机械牵拉并影响周围神 经组织的正常代谢

10、 梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774 SACN.VPA.15.12.3159 癫痫与卒中类型的关系 各型卒中（N）卒中后癫痫发病率（%） 脑出血（42/333）12.61% 蛛网膜下腔出血（11/32）34.37% 脑栓塞-心源性（19/99）19.19% 脑血栓形成（52/423）12.29% 腔隙性脑梗塞（2/91）2.19% 国内一项研究，纳入978例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊 随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是： 陈秀芸,等.中国实用内科杂志 1997； 17（11）：661-662 SACN.VPA.15

11、.12.3159 一项纳入1897名卒中患者（已排除未行CT扫描及既往有癫痫病史的患者）的 研究显示，起病后1年后随访幸存者，出现癫痫发作的患者比例分别为：出 血性卒中20%，缺血性卒中16%。下图提示出血性卒中的患者病后发生癫痫 的概率更大。 BladinCF,etal.Neurol.2000;57:1617-1622 Kaplan-Meier生存曲线 癫痫与卒中类型的关系 SACN.VPA.15.12.3159 癫痫与卒中部位的关系 一项对 219例卒中患者随访研究发现，22名患者出现癫痫。癫痫发作 与病灶的关系：病灶在皮层16/93（17%），皮层下6/126（4.7%）； 病 灶限于

12、1个以下脑叶者 8/153（5.2%） ，病灶分布在1个以上脑叶者 14/66（21.2%） 。 大脑中动脉 脑 叶 Berger的研究中纳入1428名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为1045例， 占总患者人数的73.2%，这类患者中出现PSE的有23人，占全部PSE人数的 63.9%。 Faught等通过对 100多例脑出血患者进行分析研究， 发现脑叶出血患者 常并发癫痫的发作， 顶叶的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常 见。其中顶叶， 各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占 41%， 顶叶占 41%，枕叶占 22%， 额叶占 12%，岛叶占 10%。 SACN.VPA.15.12.31

13、59 LancmanMEetal.Epilepsia.1993;34(1):141-3 FekeppaMetal.ClinExpHyertens.2006;28(3-4):265-70 BenbirGetal.ActaNeurolScand.2006;114(1):8-12 曹传伟.InternalMedicineofChina2012;7(4):399-401 癫痫与卒中时间的关系 v Sun的研究认为： 血栓性卒中后癫痫的时间分布呈双峰，第1峰在2周内，第2峰在6 个月至12个月。73%发生在卒中后1年内，2%出现在卒中2年以 后。 Stroke200132：2344-2350 SACN.

14、VPA.15.12.3159 发作类型 万继峰，等.中国脑血管病杂志 2012; 9(5):248-252 中国一项回顾性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者资料，其 中115例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死(CI)组 79例 、 脑出血(CH)组 26例， 蛛网膜下腔出血(SAH)组 10例。 SACN.VPA.15.12.3159 发作类型 癫痫持续状态是急危重症，在卒中后患者中的发生率仅为 1.5%，但在卒中相关癫痫的患者中，占比超过10%。 DeReuckJ,VanMaeleG.EurNeurol,2009;62(3):171-5. SACN.VPA.

15、15.12.3159 卒中后癫痫的治疗 中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况： 中国脑血管病防治指南2007 v 发热 v 严重高颅压 v 血糖异常 v 消化道出血 v 癫痫 SACN.VPA.15.12.3159 卒中后癫痫的治疗 v治疗时机 是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗? v药物选择 卒中后癫痫的用药方案? v何时停药 2年？ SACN.VPA.15.12.3159 治疗原则 欧洲癫痫诊疗指南： v 对于已经发生卒中后癫痫的患者， 不论是否发生癫痫持续状态， 也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫， 均应给予AEDs辅助卒中后 癫痫治疗 v 但是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者

16、， 不应给予预防性用 药。 美国神经病学学会指南 v 没有证据对于发生卒中的患者给予AEDs预防性用药 v 对于复发性卒中后癫痫， 则应该给予AEDs治疗。 美国心脏协会 v 推荐临床出现癫痫症状则应该给予AEDs治疗 v 对于仅发生卒中的患者， 并不推荐预防性用药。 1.HackW,KasteM,BogousslavakyJ,etal.CerebrovascDis,2003,16:311-337. 2.AdamsJrHP,AdamsRJ,BrottT,etal.Stroke,2003,34:1056-1083. 3.MorgensternLB,HemphillIIIJC,AndersonC,

17、etal.Stroke,2010,41:2108-2129. SACN.VPA.15.12.3159 治疗用药推荐 2015中国癫痫诊疗指南-对于各类发作类型的选药原则 发作类型 卒中后癫痫发 作类型 一线药物添加药物 全面强直-阵挛 发作 全身性发作 丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西 平、奥卡西平、左乙拉西 坦、苯巴比妥 左乙拉西坦、托吡酯、丙戊 酸、拉莫三嗪、氯巴占 强直或失张力 发作 全身性发作 丙戊酸拉莫三嗪 失神发作 全身性发作 丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪 肌阵挛发作全身性发作 丙戊酸、左乙拉西坦、托吡 酯 左乙拉西坦、丙戊酸、托吡 酯 局灶性发作部分发作 卡马西平、拉

18、莫三嗪、奥卡 西平、左乙拉西坦、丙戊酸 卡马西平、左乙拉西坦、拉 莫三嗪、奥卡西平、加巴喷 丁、丙戊酸、托吡酯、唑尼 沙胺、氯巴占 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册.人民卫生出版社.2015:1-153. SACN.VPA.15.12.3159 2008 ESO卒中并发症的处理 ESO08_Guidelines v 推荐卒中发生时出现癫痫的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血 有关，可静脉使用rtPA(IV类证据，GCP)。 v 预防性的抗惊厥治疗并无效果。 SACN.VPA.15.12.3159 2012AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/

19、AHA2012版）.中国脑血管病杂志，2013,10:217-225 一些回顾性研究报道指出，癫痫事件的发生率为618，而迟发性 癫痫的发生率约为7%。另一项回顾性研究则发现，多数癫痫出现于SAH 治疗前，而若在医院给予患者预防性抗惊厥治疗后，则很少发生癫痫。 v 可在SAH出血后的超急性期，对患者预防性应用抗惊厥药(b级推 荐，B级证据)。 v 不推荐对患者长期使用抗惊厥药( 级推荐，B级证据)，但若患者 有以下危险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高 血压史等，可考虑使用抗惊厥药(b级推荐，B级证据)。 SACN.VPA.15.12.3159 2011AHA/ASA脑静脉血栓形

20、成诊断和处理指南 Stroke.2011;42:0-35 v 对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）。 v 对于无脑实质损伤且出现一次癫痫的CVT患者，推荐早期启动抗癫 痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫再发（a，C）。 v 对于有脑实质损伤且出现一次癫痫的CVT患者，推荐早期启动抗癫 痫治疗并持续一段时间，可预防癫痫再发（，B）。 SACN.VPA.15.12.3159 2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南 Stroke.2015;46:0-35 v 临床上出现癫痫症状时要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据) ； v 有精神症状的患者同时出现脑电图可见癫痫样放电，应予抗 癫痫

21、治疗(级推荐，C级证据)； v 不推荐预防性抗癫痫治疗(III级推荐，B级证据)；(New recommendation) SACN.VPA.15.12.3159 2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 中国剂型缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015,48:246-258 v 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。 v 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫 药物（IV级推荐，D级证据）。 v 卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治 疗（I级推荐，D级证据）。 v 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推

22、荐，D级证据）。 SACN.VPA.15.12.3159 新诊断癫痫患者初始药物的选择 发作类型首选药物一线药物 全面强直阵挛发作丙戊酸 拉莫三嗪、奥卡西平 、卡马西平 失神发作丙戊酸、乙琥胺拉莫三嗪 肌阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦、托吡酯 强直发作或失张力性 发作 丙戊酸拉莫三嗪 部分性癫痫发作卡马西平或拉莫三嗪奥卡西平、丙戊酸 2013关于成人癫痫患者长程管理的专家共识中，新诊断癫痫 患者初始治疗的推荐药物现则方案： 关于成人癫痫患者长程管理的专家共识.中华神经科杂志，2013，46： 496-500 SACN.VPA.15.12.3159 丙戊酸钠广谱抗痫-适合多种类型的癫痫患者 各产品中国

23、版本说明书 SACN.VPA.15.12.3159 SANAD研究：丙戊酸钠有效控制 全面性和未分类癫痫 MarsonAG,etal.Lancet2007;369:1016-26. SANAD研究一项非盲随机对照试验，纳 入716例适合丙戊酸钠治疗的患者，随 机接受丙戊酸钠、拉莫三嗪或托吡酯治 疗（剂量与临床习惯一致），目的为比 较这些药物治疗全面性和未分类癫痫的 长期疗效。 SANAD研究：丙戊酸钠治疗保留率显著 高于拉莫三嗪和托吡酯 重要研究证据介绍 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯 SACN.VPA.15.12.3159 减药停药原则 2015临床诊疗指南-癫痫病分册 SACN.VPA.15.

24、12.3159 2年以上无发作，考虑停药 减药前须复查脑电图，停药前最好再次复查脑电图多数癫痫综合 征需要脑电图完全无癫痫样放电再考虑减停药物 存在脑结构性异常者或一些特殊综合征（如JME等）应当延长到 3-5年无发作 单药治疗时减药过程应当不少于6个月；多药治疗时每种抗癫痫 药物减停时间不少于3个月，一次只撤停一种药 在撤停苯二氮卓类药物与巴比妥药物时，可能出现的药物撤停相 关性综合征和/或再次出现癫痫发作，撤停时间应当不低于6个月 ；如撤药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一 次的剂量并给予医疗建议 停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访 丙戊酸钠 -多种剂型满足不

25、同阶段的序贯治疗需求 药品片剂注射液口服液 丙戊酸钠 （德巴金） 奥卡西平 左乙拉西坦 卡马西平 托吡酯 拉莫三嗪 各产品说明书 SACN.VPA.15.12.3159 小结 脑卒中与癫痫关系密切,应给予足够的关注和重视。 卒中后早发性和迟发性癫痫,两者的预后不同。 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物 （IV级推荐，D级证据）。 卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 （I级推荐，D级证据）。 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐 ，D级证据）。 丙戊酸钠广谱抗痫，适合多种类型癫痫患者，尤其当癫痫患者不能明 确分型时。 SACN.VPA.15.12.3159 SACN.VPA.15.12.3159