膝关节损伤的MRI诊断;.ppt

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1、膝关节损伤的MRI诊断,武汉协和医院放射科 杨炼,膝关节的标准配置,骨结构损伤 软性结构损伤 半月板 韧带 肌腱 关节软骨 关节周围其他组织,膝关节损伤,常见膝关节疼痛原因,一、膝关节损伤 1.脂肪垫劳损：外伤或长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚、炎症，与髌韧带粘连 2.膝关节韧带损伤：内侧副韧带及前交叉韧带多见 3.半月板损伤：运动员的常见损伤，明显膝部撕裂感 4.膝关节创伤性滑膜炎：大量积液、关节粘连，滑膜有摩擦发涩的声响 5.膝关节骨性关节炎：包括关节软骨的损伤，中老年，女性居多 二、腰椎或髋部疾病 坐骨神经、股神经、闭孔神经,膝关节损伤,引起膝关节损伤的原因常有提示性,股骨内上髁：胫侧副韧带

2、， 内收肌 股骨外上髁：腓侧副韧带，腘斜韧带，跖肌，腘肌 股骨内外侧髁后缘：腓肠肌 胫骨内侧髁：胫侧副韧带、腘斜韧带，半膜肌 胫骨内侧髁下方鹅足：半腱肌，缝匠肌，股薄肌 胫骨外侧髁：阔筋膜张肌（髂胫束） 胫骨粗隆：髌韧带，股四头肌 腓骨小头：腓侧副韧带，股二头肌 胫腓骨近端后缘：比目鱼肌,膝关节MRI检查方法,一、常规序列 SE或FSE序列的T1WI、T2WI FSE T2脂肪抑制序列 STIR 二、成像平面的选择 矢状面 T1WI、T2WI、STIR 冠状面 T2脂肪抑制序列、STIR 横断面 T1WI、 T2脂肪抑制序列,膝关节MRI检查方法,三、层厚 层厚不应超过4mm 四、膝关节位置摆

3、放 膝关节取自然伸直中立位 观察半月板、关节软骨采用冠状面和正矢状面 观察交叉韧带采用10-15斜矢状面,膝关节正常MRI解剖,骨髓信号基本同脂肪组织 正常肌腱、半月板和韧带：通常呈低信号 关节软骨在各种序列中的信号各不相同 正常滑膜因菲薄的缘故常不显示 正常膝关节的关节液很少,一、半月板损伤,内侧半月板：大而较薄，呈“C”形，前端狭窄而后份较宽，外缘中部与关节囊纤维层和内侧副韧带相连，关系紧密 外侧半月板：呈O形，外缘的后部与腘绳肌腱相连，连接薄弱,腘绳肌包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头、股二头肌短头 腘绳肌与强有力的股四头肌相对应,在各序列呈低信号 冠状面半月板宽度不超过15mm T2WI

4、半月板表面 质子密度像板内信号变化 半月板损伤包括撕裂、变性、盘状和囊肿,半月板损伤MRI分为三级 级损伤即早期退变或变性，点片高信号影 级损伤即严重变性，是级损伤的继续，条状高信号影，未到达关节面缘 级损伤即撕裂（Menisci Tear） 斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离,半月板损伤 表现为不同形态和程度的信号增高影 分级：根据信号的形态及其与半月板关节囊缘和关节面缘的相对关系确定,半月板损伤分级,半月板撕裂,定义： 已经波及半月板表面的内部高信号 半月板变形 分类1： 水平撕裂： 高信号的方向

5、与胫骨平台平行 在半月板的囊缘形成半月板囊肿 垂直撕裂： 高信号的方向与胫骨平台垂直 纵行撕裂 易演化成桶柄样撕裂 斜行撕裂 鹦鹉嘴样撕裂 放射状撕裂 复合撕裂 发展为半月板软化 分类2： 完全撕裂： 撕裂贯通上下关节面 部分撕裂： 局限于一侧关节面,常见于老年人,水平撕裂,撕裂波及边缘发展为半月板囊肿,垂直撕裂,常见于年轻人 纵行撕裂在矢状位由于容积效应不明显 放射状撕裂易发生半月板脱位,斜行撕裂,纵行撕裂,桶柄样撕裂,垂直撕裂的一种特殊类型 内侧半月板的发生率远远高于外侧 体部垂直撕裂后其游离片段向内侧移 髁间隆起处可见半月板的低信号影,桶柄样撕裂：双PCL征,撕裂片向髁间窝移位时，位于P

6、CL下方,翻转半月板,桶柄样撕裂的一种特殊类型 外侧半月板后角撕裂时，柄部分前移，与前角重合 矢状面-后角部空虚，前角异常的大 -原来的前角与断片呈双峰征,盘状半月板,属发育异常，外侧占95%，多为双膝关节并发 常见儿童无特殊诱因的膝关节疼痛 易发生半月板撕裂和囊肿 可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎 诊断标准： Sag：连续三个层面 前后角相连 Cor：最窄处宽度大于15mm 外侧缘高于对侧2mm以上 单纯X线摄影：膝关节间隙增宽,半月板假性撕裂,膝横韧带：连续层面观察，圆形低信号影自外侧半月板前角一致延伸至内侧半月板的前角 板股韧带：连续矢状面观察，假撕裂线逐渐增宽，直至消失 半月板松弛：半月

7、板皱折或波浪样改变 瘢痕：外侧半月板的游离缘多见 腘肌腱鞘内液体：,诊断半月板病变的陷阱,膝横韧带 影响 外侧半月板前角 腘肌腱鞘 外侧半月板后节 Wrisberg或 外侧半月板后角 Humphrey韧带,半月板内部高信号 撕裂（损伤） 粘液样变性（退变） 魔角效应（外侧后角、冠状位） 软骨钙质沉着 部分容积伪影,高龄人群的半月板病变,内侧半月板后节常见，多半是合并退行性关节炎 内侧半月板后角根部的撕裂高发 老年人的半月板弹性差，易向外脱出 常伴有半月板关节囊分离 外侧半月板后角根部撕裂易合并脱出和ACL断裂,二、膝关节韧带,髌韧带：前壁，股四头肌腱的延续 从髌骨下端延伸至胫骨粗隆 胫侧副韧带

8、：内侧，与关节囊交织 从股骨内上髁-胫骨内侧髁 腓侧副韧带：外侧，独立于关节囊 从股骨外上髁-腓骨小头 腘斜韧带：后壁，半膜肌腱纤维编入 从胫骨内侧髁-股骨外上髁,囊外韧带,1. 前交叉韧带： 胫骨髁间隆起的前方-股骨外侧髁的内侧面 2. 后交叉韧带： 胫骨髁间隆起的后方-股骨内侧髁的外侧面 3. 半月板间韧带： 前半月板-半月板韧带（50%）：膝横，板股前韧带 后半月板-半月板韧带（1-4%）：板股后韧带 斜半月板-半月板韧带,关节内韧带,膝关节韧带MRI表现,正常呈中低信号影 损伤多见于前交叉韧带及内侧副韧带 韧带信号和形态改变直接征象 相关结构的并发改变间接征象 MRI上区别部分和完全性

9、撕裂困难,1.前交叉韧带：ACL 后交叉韧带：PCL 关节内、滑膜囊外结构 前内束（AMB)及后外束(PLB) 股骨端附着点较脆弱，滑雪时80%损伤发生在此 较之PCL，ACL更易表现为整体高信号,关节内、滑膜囊外结构 前外侧束和后内侧束 很少单独损伤，多伴有ACL、侧副韧带 和半月板损伤 PCL胫骨附着处易发生撕脱性骨折,2、内侧副韧带和外侧副韧带,内侧副韧带,外侧副韧带（红箭） 腘肌腱（白箭）,内侧副韧带,MCL分3层： I-腓肠肌等筋膜构成 II-MCL浅层，胫侧副韧带 III-MCL深层，内侧关节囊韧带 II和III层之间是小滑膜囊、血管 MCL深层附着于内侧半月板， 形成半月板股骨、

10、胫骨韧带， 在正常膝关节无法显示,外侧副韧带,分3层 I-从前方的髂胫束到后方的股二头肌肌腱 II-从前方的关节外侧髌支持带到外侧副韧带 III-最深层，腓肠豆韧带和弓状韧带,3、膝关节Humpry和Wrisberg韧带,外侧半月板后角部分纤维向内上方走行，附着于股骨内侧髁的外侧面 在后交叉韧带前方通过，称为 Humpry韧带 在后交叉韧带后方通过，称为Wrisberg韧带,4、膝横韧带,内侧半月板前角的部分纤维横行于前交叉韧带前方与外侧半月板前角相连 在髌下脂肪垫内点状低信号,膝关节韧带损伤分级,I级 韧带边缘毛糙 II级 韧带边缘不均匀高信号 III级 韧带内不均匀高信号，无韧带长度改变

11、IV级 韧带完全断裂的中高信号影伴韧带缩短 断端呈肿瘤样变,交叉韧带损伤(Injury of The Cruciate Ligaments),前交叉韧带损伤MRI表现 前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂 MRI上区分部分和完全撕裂困难 前交叉韧带完全撕裂直接征象为 ACL连续性中断 韧带扭曲呈波浪状 ACL内形成假瘤，在T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，并且见不到完整的纤维束 T2WI上ACL内呈现弥漫性高信号,前交叉韧带断裂的间接征象,胫骨向前移位，前抽屉征（外侧5mm） PCL弓形弯曲,前交叉韧带断裂的间接征象,骨挫伤:股骨外髁和胫骨平台后外侧 Segond骨折：外侧关节囊的胫骨平台外

12、侧 内侧胫骨平台背侧损伤，包括半膜肌肌腱附着处的撕裂,INJURY OF ACL,后交叉韧带断裂的征象,PCL连续性中断，残余的韧带退缩、扭曲 MRI上未显示PCL 在T1WI、T2WI上呈不规则的高信号 PCL胫骨附着点有撕脱的骨碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断,正常ACL,平行于Blumensaat线（即股骨髁间窝皮质线） T1WI信号可以稍微增高，PDWI和T2WI观察更佳,前交叉韧带-高信号,正常后交叉韧带,前交叉韧带损伤,后交叉韧带损伤,后交叉韧带III级,前交叉韧带IV级,侧副韧带损伤Injury of The Collateral Ligaments,影像学表现 MRI

13、上正常副韧带在任何序列均为低信号 检查多采用冠状面和横轴面检查,侧副韧带损伤Injury of The Collateral Ligaments,影像学表现 侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高信号 完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号,正常内侧副韧带,正常外侧副韧带,由于外侧副韧带较细小，不是每个膝关节扫描图像上都能清晰显示外侧副韧带。,内侧副韧带损伤,外侧副韧带损伤,髂胫束的损伤,正常髂胫束:髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。,部分撕裂,髂胫束综合症（ITBS）：自行车膝 常见于长跑和自行车等运动员中间，主

14、要症状就是膝盖在运动后会出现膝关节外侧酸疼,完全撕裂,髌韧带损伤Injury of The Patellar Ligaments,正常解剖 为股四头肌的延续部 是全身最强大的韧带之一 位于膝关节囊的正前方 起自髌尖及其后方的粗面，向下止于胫骨粗隆，长约8cm,髌韧带损伤Injury of The Patellar Ligaments,影像学表现 MRI上任何序列均表现为低信号 矢状面和横轴面显示好 部分撕裂时MRI上表现为韧带内高信号 完全撕裂时表现为韧带断裂，髌骨上移，韧带呈波浪状改变,正常髌韧带,跳跃者膝（jumpers knee），又称髌腱末端病、髌腱炎,髌韧带损伤Injury of T

15、he Patellar Ligaments,髌骨内侧支持带撕裂Medial Retinacular Tears,主要原因髌骨脱位,髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人不一定意识到，二而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有50-70的患者在初次就诊时不能获得诊断。 MR检查有助于髌骨脱位所引起的所有改变的发现。 防止髌骨外脱位的支持结构有：内侧支持带、髌股韧带、股内斜肌，其中髌股韧带是主要的防止髌骨外脱位的韧带。,内侧髌股韧带起于股内侧髁的收肌结节，向前止于髌骨内侧缘的上。,收肌结节和髌股韧带起点,浅层为髌股韧带，深层为内侧支持带,浅层股内斜肌，深层为髌股韧带,内侧支持带的撕裂以

16、髌骨附着点的撕裂最多见，约占80%左右，约30左右是其中间部分。 同时可以合并有髌股韧带的损伤，损伤的比例约为50。 可合并有股内侧肌的肿胀、出血和撕裂。 约有50左右是上述多个部位的韧带和肌腱撕裂。,股四头肌腱,膝关节韧带损伤诊断的关键,知道各个韧带的解剖部位和走向。 有无明确的外伤史。 出现信号异常 有/或无连续性中断是完全撕裂和部分撕裂的分水岭。 在二个或二个以上扫描方向中观察,三、膝关节骨软骨损伤,关节软骨损伤的原因： 骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、外伤、关节制动 临床症状 疼痛、积液、功能障碍 检查方法 关节镜 MRI CR CT,软骨,属于透明软骨 关节镜只能看到其形态 MRI是唯一成

17、像方式,正常膝关节软骨,股骨内髁正常软骨,关节软骨损伤MRI分级,I级 软骨内信号异常，表面光滑 II级 软骨表面缺损软骨全程的50% III级 软骨表面缺损软骨全程的50% IV级 全程软骨缺损，软骨下层裸露或缺损,骨关节炎所致软骨缺损 表现为弥漫的软骨变薄，或有多个缺损区,T1WI 关节软骨呈 中等信号 T2WI 关节软骨呈 低信号,软骨骨折和骨软骨骨折,软骨骨折：软骨连续性中断 软骨下骨形态正常 MRI-软骨下低信号带无异常 骨软骨骨折： 软骨骨折+软骨下骨骨折 MRI-软骨下低信号线形态异常，连续性中断,男，20岁，扭伤膝关节20天,女，17岁，扭伤膝关节6天。,男，9岁，车祸10天,

18、48岁男性胫骨近端骨折累及软骨,目前MRI用于评价较厚处软骨尚可，但是不能过于乐观,四、关节内外积液,关节内腱鞘囊肿 半月板囊肿 腘窝囊肿：Baker囊肿 滑液囊:髌前滑膜囊、深/浅髌下滑膜囊 胫骨前滑膜囊、鹅足囊、髂胫束滑囊 膝关节周围的腱鞘囊肿,关节内腱鞘囊肿,常见于髁间窝-前交叉韧带囊肿、后交叉韧带囊肿,腘窝滑囊,膝关节间隙水平以上 内侧- 腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊 腓肠肌内侧头滑囊 外侧- 腓肠肌外侧头与股二头肌间滑囊 腓肠肌外侧头滑囊 膝关节间隙水平 内侧-半膜肌滑囊 外侧-腘肌腱与外侧副韧带之间的滑囊 股二头肌滑囊 膝关节间隙水平 以下 内侧-鹅足滑囊 中间-腘肌滑囊 Baker

19、囊肿：腓肠肌-半膜肌滑液囊的液体潴留 鹅足囊：鹅足肌腱（缝匠肌、半腱肌、股薄肌）与内侧副韧带间的滑囊,其它-腘窝囊肿（bakers cyst）,腓肠肌内侧头和半膜肌腱之间,膝关节前方滑囊,1、髌前滑囊 髌骨与皮肤间的滑囊 女仆膝 2、深髌下滑囊 髌骨肌腱与胫骨结节间 3、浅髌下滑囊 髌骨下方皮下的滑囊 4、胫骨前滑囊,髌前滑囊,浅髌下滑囊,股四头肌腱断裂,全层断裂合并髌前滑囊炎,五、滑膜损伤,1、Hoffa综合征,髌骨后脂肪垫综合症、髌下脂肪垫肥大综合症 长期反复伸屈膝关节时可导致脂肪垫反复受到刺激，并逐渐加重，引发炎症,2、滑膜皱襞损伤,将滑膜分隔的襞 常见的皱襞：髌上皱襞、内侧皱襞、髌下皱

20、襞 反复机械刺激引起反应性滑膜炎 表现为皱襞增厚及疤痕化发展,髌上皱襞,髌上囊炎,髌骨内侧皱襞,谢 谢！,膝关节的位移与运动装置,膝关节屈肌群 1股二头肌长头：坐骨结节-腓骨小头 股二头肌短头：股骨嵴外侧唇-腓骨小头 2半腱肌： 坐骨结节-胫骨粗隆内侧部 3半膜肌： 坐骨结节-胫骨内侧髁 4. 缝匠肌： 髂前上棘-胫骨上端内侧面 5股薄肌： 耻骨下支-胫骨粗隆内侧部 膝关节伸肌群 股四头肌：分别称为股直肌、股外侧肌、股中间肌及股内侧肌 四个头向下汇成四头肌腱附着于髌骨，借髌韧带止于胫骨粗隆 膝关节内旋肌群 半腱肌 半膜肌 缝匠肌 股薄肌 膝关节外旋肌群 股二头肌,膝关节的润滑与缓冲结构2：脂肪垫,充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带间 具有衬垫及润滑作用 髌下滑膜包绕髌下脂肪垫突入髁间窝，形成翼状襞,膝关节的润滑与缓冲结构3：滑膜,覆盖关节内除关节面和半月板外的所有结构 滑膜层或突至纤维层外形成滑膜囊 或折叠形成皱襞 与关节腔相通的滑膜囊：髌上囊、 不与关节腔相通的滑膜囊：髌下深囊,