玉溪DRG付费系统讲义;.pptx

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1、 由于不同医院的技术水平由于不同医院的技术水平, ,人员素质人员素质, ,设备条件设备条件, ,分分 布区域布区域, ,诊治的患者的病情千差万别诊治的患者的病情千差万别, ,如果要对不如果要对不 同的医院的服务质量进行优劣同的医院的服务质量进行优劣考核考核, ,显得很困难显得很困难. . 基于以上原因基于以上原因, ,我们引出一个新的概念我们引出一个新的概念, ,这就是这就是 疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（Diagnosis Diagnosis Related Group System,Related Group System,简称简称DRGsDRGs分组分组. . DRGs分组概念由来

2、 1.1.DRGsDRGs分组是一种病例组合方式，主要考虑了反映病例分组是一种病例组合方式，主要考虑了反映病例 特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要 手术、重要的合并症和伴随病、年龄、新生儿体重、昏手术、重要的合并症和伴随病、年龄、新生儿体重、昏 迷时间、是否死亡等。每个迷时间、是否死亡等。每个DRGDRG组内的病人具有相似的组内的病人具有相似的 临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务的强度临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务的强度 对每个对每个DRGsDRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次分别指定价格，病人在诊疗全过

3、程中一次 性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的 后付款制度改为依据后付款制度改为依据DRGDRG分组的预付款拨款制度（分组的预付款拨款制度（PPSPPS ，prospective payment systemprospective payment system）。）。 DRGs概念及作用 DRGDRG分组可以指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源分组可以指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源 ，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制DRGDRG分组的分组的 平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘

4、潜力，提高医平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医 院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。DRGsDRGs是是 一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量 评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助 于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基 础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间 的评估。的评估。 DR

5、Gs概念及作用 1960s1980s 1990s DRGs发展 DRGs分组在发达国家的应用情况 当今国外以当今国外以AP-DRGAP-DRG尤其是尤其是APR-DRGAPR-DRG（AP-DRGAP-DRG的细化的细化 分类）为基础的医疗评估系统，及其应用研究，也已成为分类）为基础的医疗评估系统，及其应用研究，也已成为 重要趋势。重要趋势。DRGsDRGs由耶鲁大学卫生研究中心由耶鲁大学卫生研究中心Robert FetterRobert Fetter 和和John ThompsonJohn Thompson等人经近等人经近1010年的研究于年的研究于19761976年完成年完成 早期方案，后

6、经美国早期方案，后经美国HCFAHCFA委托耶鲁大学修订为委托耶鲁大学修订为ICD-9-ICD-9- CMCM编码的编码的DRGsDRGs第三版。第三版。19831983年美国国会通过立法，对年美国国会通过立法，对 老年住院治疗实行以老年住院治疗实行以DRGsDRGs为基础的预付制方案，即为基础的预付制方案，即DRGDRG -PPS-PPS。美国。美国19831983年实施年实施DRG-PPSDRG-PPS后，后，MedicareMedicare住院总住院总 费用的年增长速度从费用的年增长速度从19831983年的年的18.5%18.5%降至降至19901990年年5.7%5.7%， 手术费的

7、年增长率从手术费的年增长率从19841984年的年的14.5%14.5%降至降至19921992年的年的6.6%6.6% ，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用。，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用。 DRGs分组在我国现状 我国也同样面临医疗费用增长过快（尤其城镇中）和如何我国也同样面临医疗费用增长过快（尤其城镇中）和如何 有效控制的严峻问题。有效控制的严峻问题。2020世纪世纪8080年代末，国内许多学者年代末，国内许多学者 开始研究开始研究DRGsDRGs方式，并在医院改革方面尝试引入方式，并在医院改革方面尝试引入DRGsDRGs 机制。至机制。至9090年代中期以

8、后，有关单病种及其费用的研究年代中期以后，有关单病种及其费用的研究 逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究 研究各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。但研究各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。但 是由于我国医学术语、疾病分类及编码的标准尚不规范、是由于我国医学术语、疾病分类及编码的标准尚不规范、 统一，各医院统一，各医院ICDICD编码的尾码不统一，数据获取困难、中编码的尾码不统一，数据获取困难、中 西方文化的差异导致首页中诊断填写层次的不同等因素限西方文化的差异导致首页中诊断填写层次的不同等因素限 制，目前的研究尚处

9、于尝试的阶段，要建立起一个统一可制，目前的研究尚处于尝试的阶段，要建立起一个统一可 行的行的DRGsDRGs方案的模型，还有待更进一步的更加深入的工方案的模型，还有待更进一步的更加深入的工 作。作。 DRGs数据收集 DRGs实施准备工作 DRGs数据收集 DRGs数据收集 DRGs数据收集 DRGs数据收集 DRGs编码由4位码组成。 第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC； 第二位码为英文字母，表示DRG组的类型 A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分 K，L, M, N, P, Q 6个字 母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W,

10、 X, Y, Z 9个 字母表示内科组部分 第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码； 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病 “5”表示不伴合并症和伴随病 DRGs代码组成 “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病 “1”表示伴有严重的合并症和伴随病 “7”表示死亡或转院 “9”表示未作区分的情况 DRGs代码组成 第一位对应于25条MDC(Major Diagnosis Catogry) MDCA 先期分组疾病及相关操作 MDCB 神经系统疾病及功能障碍 MDCC 眼疾病及功能障碍 MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 MDCF 循环系统疾

11、病及功能障碍 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤 DRGs代码组成 医院服务DRGs数量 假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算可 以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量”即为“k” 。每个DRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例覆盖 的DRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服务范 围越大。 病例组合指数（CMI） 国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要 指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所 耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。 DRGs主要参数 DRGDRG分组可以指导医院和

12、医务人员合理利用医疗卫生资源分组可以指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源 ，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制DRGDRG分组的分组的 平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医 院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。DRGsDRGs是是 一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量 评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助评价方法，利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助 于科学

13、的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基 础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间础工作质量的提高，便于医院之间以及医院内部科室之间 的评估。的评估。 DRGs概念及作用 医院服务医院服务DRGsDRGs数量数量 假设某医院的病例数据经过假设某医院的病例数据经过DRGsDRGs分组器的运算分组器的运算 可以分入可以分入k k个个DRGsDRGs。那么，这个医院的。那么，这个医院的“DRGs“DRGs数量数量” ”即为即为 “k”“k”。每个。每个DRGDRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例都表示一类疾病。如果这家医院出院病例

14、覆盖的覆盖的DRGsDRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服 务范围越大。务范围越大。 病例组合指数（病例组合指数（CMICMI） 国际上将国际上将CMICMI值作为评判医疗服务技术难度的重值作为评判医疗服务技术难度的重 要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例病例 所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较 大。大。 DRGs主要参数 DRGs主要参数 本次绩效评价以“可以量化”及“贴近消费者”为基本 原则，选择医疗费用、工作效率和医疗质量作为评 价维度。 其中： 医疗费用的以病人住院总费用为基础数据； 工作效率以病人住院时间为基础数据； 医疗质量以住院死亡率为基础数据。 所有这些指标都经过DRGs“标准化”处理。 DRGs主要参数 利用费用效率指数和时间效率指数评价医院的绩效，如果 计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗 费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或 住院时间较长。 DRGs主要参数 1DRGs主要参数 二.住院病人死亡率的标准化处理 DRGs主要参数 DRGs主要参数