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1、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 梁 玉 华 编 辑 概述 急性T淋巴母细胞白血病（T-ALL）和T淋巴母细胞淋巴 瘤（T-LBL）是相对少见、恶性程度很高的血液系统肿 瘤。典型形态学表现为小至中等大的母细胞，染色质中等 致密至稀疏，核仁不明显。当这些肿瘤细胞累及骨髓和外 周血时称为T淋巴母细胞白血病，而疾病原发于淋巴结或 结外部位时冠名为T淋巴母细胞淋巴瘤。 患者只出现瘤块而不伴血液和骨髓受累时，诊断为淋巴瘤 ；如果患者主要表现为瘤块，虽然骨髓中有淋巴母细胞浸 润，但数量25%，仍然诊断为淋巴瘤而不是白血病；当 存在广泛骨髓（淋巴母细胞25%）、血液受累时，称为 淋巴母细胞白血病。 目录 1.病因
2、及流行病学 2.发病机制 3.临床表现 4.诊断及鉴别诊断 5.治疗 6.预后 病因及流行病学 T-ALL占儿童ALL的15%；与儿童相比，青少年发病率更高， 男性多于女性。T-ALL约占成人ALL病例的25%。 成人T-LBL的发病率在NHL中占1.7%，在淋巴母细胞淋巴瘤中 的比率为85%-90%； 儿童T-LBL的发病率在NHL中占30%。T-LBL常见于20岁以下 的青少年和50岁以上的男性。 T-ALL/T-LBL可能来源于T淋巴母细胞或胸腺淋巴细胞。 发病机制 T-LBL和T-ALL来源于胸腺细胞组织，属于同 一肿瘤克隆，目前已经从分子水平识别出多 种基因异常，包括抗原受体基因、染
3、色体异 常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。 抗原受体基因 T-ALL和T-LBL通常表达T细胞受体（TCR）基因的克隆重排， 其中大概20%同事有IgH基因重排。 染色体异常 50%-70%的病理有异常核型。最常见的细胞遗传异常部位为 TCRa/（q11.2）、（7q35）、（7q14-15）。 抑癌基因的失活 有些T-ALL病理del（9p）缺失导致了抑癌基因CDKN2A的丢失。 癌基因的激活 大约50%的病理表现出激活突变累及胞外异二聚体域和（或） 编码前T细胞发育关键蛋白的NOTCH1基因的C-末端PEST域。 临床表现 T-ALL的典型表现为白细胞计数升高。伴有淋巴结及结外受累 ，以
4、出现纵膈的肿块为特点。皮肤、扁桃体、肝、脾、中枢神 经系统及睾丸亦可累及。 成人T-ALL/T-LBL的临床表现 诊断及鉴别诊断-形态学特点 T-ALL/T-LBL与B-ALL/B-LBL难以区分。T-ALL/T-LBL中的线 粒体数目较B-ALL/B-LBL高。有时可见“星空”现象而类似于 Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和细胞胞浆不明显。部分病例 同事伴发髓细胞性肿瘤，表现为急性髓细胞性白血病、骨髓异 常增生症或髓细胞肉瘤的病理特征。 诊断及鉴别诊断-免疫表型 u 末端脱氧核糖核苷酸转移酶（TDT）是淋巴母细胞重要诊断标 记之一，具有诊断特异性。 u TDT是T-ALL/T-LBL的重
5、要免疫标记，也是区别T-ALL/T-LBL 与其他类型的淋巴瘤的重要标记。 u 除了TDT以外，CD99、CD34和CD1a也是诊断T-ALL/T-LBL 的重要免疫标记，最有帮助的是CD99。 诊断及鉴别诊断-遗传学改变 T-ALL/T-LBL几乎总是表现为T细胞受体（TCR）基因的单克 隆性重排，但几乎20%的病例同时存在IgH基因的单克隆性重 排。 鉴别诊断 免疫表型有时较难区分B-ALL/B-LBL与T-ALL/T-LBL，二者都 表达TDT或CD10。但流式细胞学多参数检测可显示B细胞抗原 的标记：CD19阳性、CD20阳性、CD22阳性、CD79阳性、 SLg阳性、CD10阳性等。
6、相反，所有T-ALL病例中都出现T细 胞抗原表达。 儿童淋巴母细胞淋巴瘤主要应与Burkitt淋巴瘤鉴别。TDT容易 将这些淋巴瘤鉴别开来，淋巴母细胞淋巴瘤是唯一表达TDT的 淋巴瘤。 髓母细胞浸润可用MPO、溶菌酶进行鉴别。 治疗 u 药物治疗 1.诱导缓解 诱导治疗的目标是消灭白血病或淋巴瘤细胞，恢复 正常的骨髓造血功能。长春新碱/泼尼松/地塞米松加L-门冬酰 胺酶治疗的完全缓解率（CR）大于95%。如果患者经4周期治 疗没有缓解，说明预后较差。 2.巩固强化治疗 达CR后，开始强化治疗、大剂量阿糖胞苷、 甲氨蝶呤是常用的强化方案。甲氨蝶呤也可和L-门冬酰胺酶联 用。 3.维持治疗 口服6
7、-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，持续18个月到24个 月。不要时加用长春新碱和皮质类固醇。 4、中枢神经系统（CNS）白血病/淋巴瘤的预防和治疗 鞘内注射 对防治CNS白血病至关重要，常用药物为甲氨蝶呤、阿糖胞苷 和地塞米松。 5、其他药物治疗 奈拉滨是治疗T-ALL和T-LBL的新药，临床前 和一期临床试验研究表明，奈拉滨对T淋巴细胞具有高度特异 性。二期临床试验表明，儿童和成人患者的CR为20%，平均存 活时间分别为13周和21周。 治疗 u 放疗 多种治疗方案被尝试用于T-ALL/T-LBL的治疗，包括NHL的传 统化疗方案、ALL的化疗方案，预防性的头颅照射、预防或治疗 性的纵膈放疗，高危患者还
8、可给与造血干细胞移植。可考虑给与 24Gy以预防中枢神经系统白细胞。 预后 T-ALL的预后与中枢神经系统的受累及纵膈肿瘤的发生关系不 大，但与患者初诊时外周血中白细胞的数量、免疫分型、细胞 遗传学和分子生物学的异常相关，还与对化疗的反应性及微小 残留病灶（MRD）是否转阴相关。 成人ALL的不良预后因素 初次诊诊断时时的不 良预预后因素 ALLB-ALLT-ALL WBC-30 x109/L100 x109/L 免疫分型-Pro-B，CD10（-） pre-B 早期T，成熟T ，CD56 细胞遗传学/分 子生物学 复杂核型，Dic （9），高二倍 体 T（9；22）/BCR- ABL，t（4；11） /ALL1-AF4（pro-B) ，t（1；19）/PBX- E2A，t（12；21） /TEL-AML1 ERG， BAALC，SIL- TAL1， HOX11L2， NUP214-ABL ，HOX11 谢谢