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住院病历质量评价标准科别： 患者姓名： 病历号： 主管医生：重点项目扣分扣分标准首页诊断、手术操作名称末填写或填写错误10涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误10入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写10缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成10无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成10缺患方签名的知情同意书10输血无按要求记录或记录不全10无有创诊疗操作记录10缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成10病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。10无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字10缺麻醉记录、缺手术安全核查记录、缺手术清点记录10缺病重（病危）患者护理记录10项目需要改进内容酌情扣分请按照住院病历质量评价标准，从严提出病历中存在的问题，让医师以病历质量持续改进为目的。首页0-5入院记录0-5病程记录0-10知情同意书0-5医嘱、0-5检查报告、0-5体温单0-5质控专家合计扣分本份病历得分： 甲 乙 丙 备注：终末病历评价总分100分。甲级病历90分；乙级病历7689 分； 丙级病历75分。