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1、安全行为观察在安全文化建设中的作用,四川大学华西第二医院产房 王国玉,没有危险,不受威胁,不出事故,安 全,安全是一种状态，通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害和财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或以下。,识别分娩中潜在的危险以及对风险进行管理！,分娩是否安全？,面对危险要有对策,对策是否有效,对策是否落实到位,如何管理风险,场景,有制度流程,大家是否都这样做,按照流程每一步做,行为观察,流程的可操作性？,为什么会发生呢,危机在哪里?,危机在哪里,海因里希法则：300:29:1,及时消除不安全因素,破窗理论,社会心理学效应,环境可以对一个人产生强烈的暗示性和诱导性。,一扇窗户被打破
2、，如果没有修复，会导致更多的窗户被打破，甚至整栋楼被拆毁。,Broken windows theory,小事抓起,管理者的两项基本素质,把事情做正确 - 执行能力,做正确的事情 - 决策能力,决策-安全目标,病人和员工安全,影响执行力因素,安全行为,制度流程,安全意识,制度建设,完善制度建设、保障医疗安全,制度建设,病房药品管理制度,制度建设,患者身份识别制度,患者安全目标,预防跌倒坠床,患者安全目标,风险标识,预案演练,员工的不安全行为没有减少,安全技术,安全管理,本质安全,安全行为观察,安全文 化建设,安全文化,安全文化起源,安全理念、安全意识以及在其指导下安全行为 的总称。,国际核安全咨
3、询组(INSAG)在1986 年切尔诺贝 利核电站泄漏事故后，提出安全文化的概念,安全文化的作用,通过对人的观念、态度、情感、品行等深层次的人文因素的强化，利用领导、教育、宣传、奖惩、创建团体氛围等手段，不断提高人的安全素质，从而是人们从被动的服从安全管理制度，转变成自觉主动地按安全要求采取行动。,凝聚功能：当一种安全文化的价值被成员共同认可后，它就会成为一种粘合剂。 激励功能：通过发挥人的主动性、创造性、积极性智慧能力、使人产生激励作用。,安全文化起源,1986年4月26日，曾经被认为是最安全、 最可靠的切尔诺贝利核电站的发生泄露,安全文化手段的运用，正是为了弥补安全 管理手段不能彻底改变人
4、的不安全行为的措施,核心是以人为本，通过培育共同认可的安全 价值观和安全行为规范，在组织内部营造自我 约束、自我管理和团队管理的安全文化氛围,实现持续改善患者安全、建立安全长效机制,不安全行为是导致事故发生的最为重要的原因,工作中，小的不安全行为在一次或数十次过程中也许不能导致事故，在同一项操作中，无数次不安全操作终究会导致事故的发生,及时发现并纠正不安全行为,墨菲 定律,如果事情有变坏的可能，无论概率有多小， 它终究会发生。,安全行为观察是基于STOP的管理工具，通过作业现场观察作业人员的作业行为，并与被观察者进行交流，以强化好的作业行为，纠正不安全的作业行为，提高双方的安全意识。,安全行为
5、观察,主动辩识并消除不安全行为，预防事故的发生。,改变工作安全意识，从而建立起良好的安全文化。,行为安全管理模式的原则和基础,消除安全行为障碍,识别关键行为,收集行为数据,提供双向沟通,行为安全管理中四 个主要步骤,安全行为观察的工作原理图,开展安全行为观察的成功关键因素,及时的反馈是关键,建立一分钟表扬和一分钟批评,如果你忽略了安全的行为，员工可能认为，安全并未被你优先考虑，安全对你来说并不重要，那么他们的工作安全绩效可能会每况愈下。,当你主动的指出安全及不安全行为时，你就好像在告诉周围的人，科室的安全标准设定的很高，大家需要持续保持。,可以通过对观察结果的统计分析，及时地掌握科室目前的安全
6、隐患，了解哪些方面存在欠缺，为持续改进提供依据,开展安全行为观察的好处,可以使安全工作细化到每一个操作行为，并了解每项工作程序是否真的被安全地执行。,安全行为观察，可以使工作中不规范的作业行为的数量大大地下降，并因此使发生 事故的机会随之降低,通过参与安全行为观察，可以提高员工的安全观察能力，更好的坚持安全的行为，明白什么行为是不规范的，使员工的安全意识得到持续提升,好处,有效的沟通是根本,沟通的漏斗效应,互助团队,建立良好的安全管理体系，让员工参与,员工把自己的经验分享给团队成员及组织,安全是团队追求目标，也是至高荣誉,让员工参与安全行为观察,安全文化建设四个阶段,Severe Risk,H
7、igh Risk,Moderate Risk,本能阶段 自由自发式,法规监督 应付被迫式,自主管理 自律表现式,Low Risk,安全文化 能动互助式,根本原因分析（RCA） Root Cause Analysis,RCA 是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施 。,第四阶段: 执行改善行动与核查 设计/执行“改善计划”,RCA的阶段,第一阶段：事件调查、问题确认 组织RCA小组 资料收集 定义要解决之问题,第二阶段：近端原因确认 寻找所有和事件相关的原因 事件发生时间及流程的确认（事件还原） 分析人和设备等相关因素分析,第三阶段：根本原因确认
8、与拟定对策 确认根因原因 问为什么/如何引起,39,如何有效的执行新生儿身份识别的制度和流程 确保身份标识正确无误,第一阶段: 定义要解决之问题,40,与事件有直接关系人或目击者进行访谈 护理人员、医生、进修护士 现场重现,第一阶段: 资料收集,第三阶段: 确定根因（鱼骨图）,进修护士,手术医生,巡回护士,机器原因,管理,沟通因素,错系腕带,没有严格 执行查对 制度,查对意 识不强,人员安排 不足,查对意识不强,工作环境,带教意识不强,未及时监督 检查教学,打印上 一台手术 病人信息,医护之间没有有效沟通,制度流程 不够细化,42,第四阶段： 拟定改善计划,43,第四阶段： 拟定改善计划,To err is human (是人就会犯错误),To cover up is unforgivable （掩盖错误是不可宽恕的）,To fail to learn is inexcusable （不从中汲取教训是不可原谅的）,共勉,感谢聆听联系方式：,