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1、教学查房 椎基底动脉供血不足 (vertebrobasilar ischemia，VBI) 神经内科六病房 目录（CONTENTS） 病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 治疗要点治疗要点 新进展新进展 教学目的（Teaching objectivesTeaching objectives） 1 Deeper understanding of the disease. 2 Standard and skillful neurological examination。 3 Getting familiar with the disease processes（Key and difficult
2、 points）. 4 Learn communication skills. 注意事项（Considerations） 1 汇报病史：as detailed as possible 2 查体：Humanistic care 3 查房进行过程中： Please watch carefully, find mistakes and make progress together 临床资料 王某某，男，57岁，黑龙江人，右利手。 主诉：头晕8小时，发作性意识不清1.5小时。 既往史：高血压病史10余年，平素口服药物不详，血压最高 达200/110mmHg；脑梗塞病史10年，无后遗症；否认糖尿 病、心
3、脏病史。 个人史：吸烟史40年，每天约30支左右，偶有饮酒。 家族史：否认。 临床资料 现病史：患者于入院前8小时（中午）无明显诱因出现头 晕，呈持续性，伴视物双影、右侧耳鸣，初未在意，傍 晚自觉症状较前加重，走路似醉酒状，2小时前于当地医 院就诊过程中出现躁动，胡言乱语，右侧肢体活动不灵 ，后意识不清，呼之不应，行头部CT示“腔隙性脑梗塞” ，后静滴改善循环药物1组（具体名量不详），症状未见 明显改善，现为进 一步明确诊治来我院，就诊时患者意 识状态及肢体活动不灵症状逐渐恢复，急诊以“脑梗塞” 收入我科。病程中，无头痛，无恶心呕吐，无抽搐发作 ，无视物旋转，无听力减退，无饮水呛咳及吞咽困难，
4、 精神状态欠佳，未进食，二便正常。 临床资料 查体：一般状态尚可，左侧血压150/90mmHg，右侧血压 144/80mmHg，脉搏74次/分。专科：神清，言语笨拙，眼 球各方向运动充分，无眼震及偏盲，双侧瞳孔等大同圆 ，直径3.0mm，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌居 中，右侧软腭抬举欠充分，咽反射存在，悬雍垂居中， 四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称存在， Babinski征（+，+），感觉系统查体未见异常，共济运动 ：右侧跟膝胫试验 阳性，颈软，克氏征（-）。NIHSS评 分2分。 定位诊断 言语笨拙（构音障碍） 小脑？ 单侧皮质脊髓束？双侧皮质脑干 束？ 基底节？下运动神经元
5、？ 右侧跟膝胫试验 阳性（共济失调） 右侧小脑？ 双侧Babinski征阳性 双侧锥体束？ 醉酒步态 一侧小脑？ 定性诊断 中老年男性，急性起病，吸烟史40年。 脑血管病 既往高血压、脑梗塞病史10余年。 脱髓鞘疾病 言语笨拙 代谢性疾病 右侧跟膝胫试验 不准 中枢NS肿瘤 双侧巴氏征阳性 变性病 醉酒步态 感染性疾病 影像学、检验 头DWI、MRA、生化等 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 葡萄糖6.71mmol/L 甘油三酯2.91mmol/L 同型半胱氨基酸19.28umol/L 血常规示WBC10.30109/L 定性诊断 中老年男性，急性起病，吸烟史40年。 既往高血压、脑梗塞
6、病史10余年。 椎基底动脉供血不 足 言语笨拙 脑动脉狭窄 右侧跟膝胫试验 不准 （ 大脑后、前、中动 脉 ） 双侧巴氏征阳性 高血压3级 很高危组 醉酒步态 高同型半胱氨基酸血症 影像学、检验 高脂血症 进一步检查 256脑动脉CTA检查，(或)DSA 颅内动脉血管造影 颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉彩超 TCD 心脏彩超 高血压五项 双肾、肾动脉、肾上腺彩超 鉴别诊 断 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH） 脑栓塞（cerebral embolism） 颅内占位性病变（intracranial space occupying lesion） 治疗 一般治疗：调节血
7、压等 特殊治疗：1阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服抗血小板 聚集，瑞舒伐他汀片口服降低血脂同时稳定动脉硬化斑 块，叶酸片、甲钴胺片口服降低同型半胱氨酸。 2改善脑血液循环药物：丁苯酞 3中药制剂：银杏叶提取物、疏血通 新知识 新进展 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70-99%）的缺 血性脑卒中和TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷 治疗90天，此后单用均可作为长期二级预防一线用药。 教学查房小结 1 Deeper understanding of the disease. 2 Standard and skillful neurological examination . 3 Getting familiar with the disease processes（Key points and difficulties）. 4 Learn communication skills. 课后思考题 脑卒中的危险因素包括哪些？ 该如何选择药 物控制主要的危险因素？ 参考书目 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 神经病学 人民卫生出版社 第八版 谢谢！