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1、第 1 页 共 4 页 仲裁申请书范例 范本 第 2 页 共 4 页 申请人：，女，汉族，出 生年月日，住址 被申请人：公司 地址： 法定代表人：，电话： 申请事项： 一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费 及滞纳金合计 18000 元人民币； 二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳 金合计 20000 元； 三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计 26000 元（ 2008 年 1 月至今） 。 第 3 页 共 4 页 事实与理由： 申请人于 2005 年 3 月 8 日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。
2、申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过 任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。 申请人认为， 根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位 应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保 险， 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违 反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要 求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳， 致使申请人的保险费 用产生了高额的滞纳金， 同时， 根据劳动合同法的规定，未 签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。 为维 护申请人的合法利益， 现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请 人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。 此致 劳动争议仲裁委员会 第 4 页 共 4 页 申请日期：年 月 日