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1、申请定点药店协议管理申报材料1、零售药店协议管理申请表；2、药品经营许可证、营业执照、税务登记证、GMP认证副本原件及复印件；3、未受到行政主管部门处罚的证明；4、各类药品质量内部管理制度；5、近一年主营业务开展情况；6、药店现销售的药品品种清单；7、药店购进、验收、销售三个环节收费信息系统录入、查询数据情况的数码截图或照片至少6张；8、从业人员名单、药师以上药学技术人员的职称及复印件；9、从业人员参加社保证明；10、经营场所产权证、租赁合同等相关资料原件及复印件；11、医保经办机构协议管理需要的其他材料。颍上县城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理评估表序号评定项目及量化评分标准满分分值需提交
2、的相关证明材料及考核办法1药店总部的药品经营证可证登记的经营方式（1）零售连锁的，得10分；（2）零售单体的，得8分。10药店总部的药品经营许可证（副本）的复印件2质量管理制度药品质量内部管理制度健全得5分，每发现一例管理制度缺项或存在不规范扣1分，直至扣完。5各类药品质量内部管理制度3财务制度财务帐册、报表、票据保管、使用规范得5分，每发现一例不规范的扣1分，直至扣完。5查看财务账册、报表、票据管理、使用情况4药店营业执照、药品经营许可证标注及实际的经营范围情况（1）化学药制剂、抗生素制剂、生化药品，得4分；（2）中成药，得3分；（3）中药饮片，得3分；（4）药品总量超过1500种，得5分。
3、15药店药品经营许可证（副本）的复印件5经营年限（1）1年以下，得1分；（2）1年以上得4分，每增加1年加1分，满分5分。5医疗机构执业许可证正、副本6服务场所使用面积城区100平方米、郊区80平方，得6分，每增加10平方加1分，每减少10平方扣1分，满分10分。10医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证7药品管理（1）药品购进渠道合法并能提供合法票据得8分；（2）药品储存环境良好，养护措施科学合理，分类摆放、标识标价清楚得5分；（3）独立仓储得2分。15现场查看8药店对药品购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等环节实行计算机实地管理情况（1）已实时录入全部环节数据并可查询6个月以上时间的（新成立的药店从成立之日起）本药店的真实数据，得15分；（2）已实时录入全部环节数据并可查询6个月以下时间的本药店的真实数据，得10分。15药店购进（配送）、验收、销售等三个环节收费信息系统录入、查询数据情况的数码截图或照片至少6张，结合现场查看9经营场所状况经营环境整洁得2分；工作人员着装规范整齐得2分；各项5441证照齐全并公开悬挂得2分；营业时间药师在岗得4分；具备24小时服务能力得5分；店内未摆放生活用品得5分。以上六项累加计分。20现场查看分值合计备注：1、本表涉及的“以下”不包括本数，“以上”包括本数。 2、连锁药店向县社会保险机构提交的纸质材料需加盖药店总部公章。- 3 -