心理痛苦量表科别 床号 姓名 年龄 住院号 诊断 亲爱的患友，您好：感谢您对我院的支持和信任，我院全体医护人员衷心祝您早日康复！下面请认真填写这份问卷，如实告诉我们什么原因或者哪里的不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。我们会尽量减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。12345678910没有痛苦 极度痛苦下面请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“” 接下来，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“”实际问题 无时间精力照顾孩子/老人 无时间精力做家务 经济问题 交通出行 工作/上学 周围环境身体问题 外表/形体 洗澡/穿衣 呼吸 排尿改变 排便改变（便秘、腹泻） 进食 疲乏 水肿 发烧 头晕 消化不良 口腔不适 恶心 鼻子干燥/充血 疼痛 性 皮肤干燥 手/脚麻木 身体活动受限制交往问题 与孩子/老人相处 与伴侣相处 与亲友相处 与医护人员相处情绪问题 抑郁 恐惧 孤独 紧张 悲伤 担忧 对日常活动丧失兴趣 睡眠问题 记忆力下降 注意力不集中 其他问题：_ _ _信仰/宗教问题 信仰/宗教问题痛苦得分及护理措施日期痛苦得分护理措施护士签名护理部 2015年5月19日
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