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1、.,1,2013年不安全事件情况概述,1,2013年不安全事件分类分析,2,2013年重点单位的突出问题,3,4,2014年防人为差错重点工作,目 录,2,.,2013年全年，东航机务系统共发生3起航空器事故征候。,2013年不安全事件情况概述,3,.,2013年全年，东航机务系统发生3起严重维修差错事件,2013年不安全事件情况概述,4,.,2013年全年，东航机务系统发生13起一般维修差错事件。,2013年不安全事件情况概述,2013年全年，东航机务系统还发生23起其他不安全事件。,5,.,2013年不安全事件情况概述,1,2013年不安全事件分类分析,2,2013年重点单位的突出问题,3
2、,4,2014年防人为差错重点工作,目 录,6,.,2013年不安全事件分类分析,注：数据统计包含了一般差错以下级别的不安全事件。,2013年，东航机务系统发生的不安全事件主要集中在维修工作中工具丢失、工卡执行不到位、飞机牵引不规范、放行签署不规范等几个方面。,7,.,2013年不安全事件分类分析,8,.,各类不安全事件中，6起地面设备与飞机碰擦、2起滑梯释放、5起飞机记录本未签署放行、1起未授权放行、11起维修工作中工具丢失事件（包括货航2起），1起拖车与飞机碰擦、3起维修人员部件安装不当、2起误放灭火瓶、1起救生衣超期、2起车辆碰擦、共137项原因，具体如下：,维修人员 手册程序规章执行力
3、18 安全责任意识淡薄11 工具三清点不到位10 思想麻痹9 信息沟通6 业务能力欠缺2 设备使用不熟悉1（ 侥幸心理1 维修作风1,项目负责人 安全意识淡薄4 监督不力4 重大工作项目评估2 现场组织协调能力2,放行人员 工具三清点不到位11 手册程序规章执行力8 放行人员负责制6 安全责任意识淡薄6 维修能力评估4 思想麻痹3 程序和规定的知识不足1 侥幸心理1,领导干部 监督不力5 未及时上报信息3 安全教育3 培训不到位3 干部履职1 人力资源配置不合理1,其他 工作中断4 环境3 工作复杂1 工卡程序不完善1 流程规范缺失1 设备未设醒目标示1 培训实施不到位1,工具管理人员 工具管
4、理不到位4 习惯性作法2 安全意识淡薄1,拖车人员 工作技能1,技术工程师 评估工作不到位2 手册程序不理解1 工作责任心1,班组 缺乏对人员的全面评估4 分工不合理3,2013年不安全事件分类分析,9,.,2013年不安全事件情况概述,1,2013年不安全事件分类分析,2,2013年重点单位的突出问题,3,4,2014年防人为差错重点工作,目 录,10,.,2013年不安全事件重点单位,2013年，东航机务系统发生各类人为原因不安全事件共计36起(，其中发生事件较多的单位是昆明维修基地、西安维修基地和山西维修部。山东、安徽、江西、浙江、四川维修部全年未发生人为原因不安全事件。,11,.,2013年不安全事件重点单位,12,.,2013年不安全事件情况概述,1,2013年不安全事件分类分析,2,2013年重点单位的突出问题,3,4,2014年防人为差错重点工作,目 录,13,.,2014年防人为差错重点工作,14,.,