2012年肾功能不全(4学时).ppt

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1、1,Renal Insufficiency,肾功能不全,医学生理学教研室,2,近端小管 髓袢 远端小管,肾单位,肾小球 肾小囊,肾小体,肾小管,肾的功能解剖(复习),3,肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,Introduction,4,肾功能不全(Renal Insufficiency),当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。,肾功能衰竭 (renal failure),概念,5,肾功能不全(Renal Insufficiency),分类,

2、6,患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,7,2.患者少尿、无尿的机制是什么？,患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？,Questions,3.少尿、无尿对机体有什么影响？,8,急性肾功能衰竭,概念,病因和类型,发病机制,机体功能代谢变化,(acute renal failure, ARF),防治原则,9,概念,少尿、

3、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征,表现,10,概念,原因,GFR降低,内环境 紊乱,病理过程,11,病因与类型,肾性 ARF ( intrarenal failure),肾前性ARF (prerenal failure),肾后性ARF (postrenal failure),12,肾前性ARF,由肾灌流量急剧下降引起,肾灌流 急剧降低 GFR降低,13,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,预后,14,由下泌尿道急性堵塞引起,泌尿道结石,盆腔肿瘤 前列腺肥大 前列腺癌,泌尿道周围肿物压迫,肾后性ARF,原因,尿路梗阻,有效滤过压,肾灌流,囊内压,肾间质压,？,压迫 血管,15,特点

4、,早期无肾实质损害，属功能性肾衰,晚期肾严重损伤,16,肾实质发生器质性病变,肾性ARF,肾小球病变 肾间质病变 肾血管病变,17,持续肾缺血和再灌注损伤,重金属、有机毒物、药物、生物毒物、 异型输血、疟疾、挤压综合症等,肾毒物,体液因素异常,低钾、高钙、高胆红素血症等,18,临床上多见 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复,特点,19,病因,？,GFR,？,发病机制,以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：,肾小球因素 肾小管因素,20,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,舒张,肾小球因素-肾血流减少,1.肾灌注压降低,21,2.肾血管收缩,GFR

5、降低,3.肾血管阻塞,22,肾小球因素-肾小球病变,23,肾小管因素-肾小管阻塞,各种管型(细胞、蛋白)阻塞,24,肾小管阻塞,25,肾小管因素-原尿回漏,GFR降低,26,图 原尿回漏,27,肾灌注压下降 肾血管收缩 肾血管腔阻塞,病因,肾血 流减 少,肾小球病变,肾小管阻塞 原尿回漏,GFR 降低,28,发病机制-肾细胞损伤,主要损伤肾小管C,是GFR持续和内环境紊乱的基础,29,坏死性损伤（necrotic lesion）,小管破裂性损伤 肾小管上皮细胞坏死、脱落， 基底膜受损,肾毒性损伤 上皮细胞大片状死， 基底膜完整,30,凋亡性损伤( apoptotic lesion),部位：远端

6、肾小管 表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体,31,肾小管C受损,32,肾血管内皮C受损,33,球内系膜C受损,34,系膜细胞,肾小管上皮细胞,缺血、中毒,血管内 皮细胞,GFR,肾血流,35,发病机制-肾细胞损伤机制,36,发病机制- C增生与修复机制,缺血缺氧的基因调节反应,应激蛋白的产生与激活,生长因子的作用,重建细胞骨架与小管结构,（自学）,37,GFR是ARF的中心环节,不同原因所致ARF的机制不尽相同,肾细胞损伤是GFR的病生基础,小结,38,功能代谢变化,少尿型ARI的发病过程,39,“四高一低” 低：少尿 水高：水中毒 K+高：高钾血症 H+高：代谢性酸中毒 N高：氮质

7、血症,少尿期,内环境严重紊乱,40,持续几天到几周,1.尿变化,少尿或无尿,低比重尿,尿钠高,血尿、蛋白尿及管型尿,41,White Cell Casts,42,尿比重 1.020 尿渗透压 500mmol/L 尿钠 40mmol/L 40 尿常规 蛋白、细胞、正常 管型,尿指标 器质性 功能性,器质性与功能性ARI的尿指标鉴别,43,严密观察出入水量 ，“量出而入”,2.水中毒,44,3.高钾血症,最危险变化：少尿期致死主因,45,进行性加重、不易纠正,3.代酸,46,5.氮质血症（azotemia）,血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量显著

8、增高。,47,多尿期,尿量400ml/d，可3-5 L/d,持续约1-2周,48,肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复,尿素等大量滤过（渗透性利尿）,肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,新生肾小管上皮浓缩功能较低,机制,49,早期：仍有少尿期表现,后期：特别注意低钠、低钾、脱水,表现,50,肾功能渐恢复正常,约需3个月1年,也可转为慢性,恢复期,51,尿量不减少（4001000ml/d) 尿比重低而固定，尿钠含量低 氮质血症,特点,非少尿型ARF,52,GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短、症状较轻、预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,非少尿型ARF,53,消除病因,鉴别ARF,采取不同补液措施,防治

9、原则（自学）,1、病因学防治,功能性：,器质性：,充分扩容,量出而入，宁少勿多,54,防治原则 （自学）,2、透析治疗,原则:早做、多做, 血液透析, 腹膜透析,55,血液透析示意图,56,防治原则 （自学）,高钾、代酸、氮质血症、抗感染等,3、对症治疗,57,慢性肾功能衰竭,概念,病因,发病机制,发展进程,机体功能代谢变化,(chronic renal failure, CRF),58, 病理过程, 各种慢性肾疾病恶化的最终结局,概念,59,病因,1、肾疾患：,慢性肾小球肾炎,多囊肾,局灶性节段性肾小球硬化,糖尿病肾病 高血压病,60,2、肾血管疾患,3、尿路慢性梗阻,尿路梗阻,61,引起慢

10、性肾功能衰竭的常见病因,62, 储备功能降低期, 肾功能不全期, 肾功能衰竭期, 尿毒症期,缓慢而渐进,发展过程,63,64,慢性肾衰,肾储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,肾衰临床表现,内生肌酐清除率占正常值的%,CRI的临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血,症状加重 电解质 紊乱 中毒症状,症状加重 严重中毒症状,65,发病机制,CRF的三个学说,66,健存肾单位学说,67,健存肾单位学说,68,肾小球过度滤过学说,健存肾单位肾小球滤过过度增加,健存肾单 位肾小球,69,矫枉失衡(trade-off)学说,机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平 衡适应性反

11、应的同时，对其他系统产生有害作用， 导致机体内环境紊乱。,70,矫枉失衡(trade-off)学说,71,CRF的三个学说,？,72,肾单位功能丧失,原发病的作用,继发性进行性肾小球硬化,多种因素渐进性破坏肾实质,原发病因并非是主要原因,系膜细胞过度生长,细胞外基质蛋白过分积累,73,肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,Ang ,肾小球毛细血管压,细胞表型改变,生物活性物质基因表达,成纤维C等细胞内信号转导级联激活,肾小球系膜细胞肥大和增殖,74,氧化应激,激活转录因子,诱导单核巨噬C浸润增殖,终末器官损伤,对缩血管药敏感性,肾血管内皮依赖性扩张受损,氧自由基,结合并失活NO,活性氧,炎症反应

12、,第二信使,75,肾衰末期最重要的两个原因,76,及早治疗,蛋白尿,大量蛋白滤过,阻塞肾小管,损伤小管细胞与间质,激活近曲小管上皮细胞,蛋白应激反应,炎症和血管活性基因表达,进行性肾功能丧失的最后共同通路,管型,重吸收,77,夜间尿量白天尿量,尿量2000ml/d,功能代谢变化,尿的变化,尿量,夜尿:,多尿:,少尿:,（晚期）,肾单位及GFR极度减少,78, 稀释功能仍可正常,功能代谢变化,尿渗透压,早期,低渗尿,晚期,等渗尿,（尿比重固定在1.0081.012）,79,功能代谢变化,尿液成分,蛋白尿:,血尿和脓尿:,80,功能代谢变化,氮质血症,血浆非蛋白氮(NPN),血浆尿素氮（blood

13、 urea nitrogen, BUN）,血浆肌酐（plasma creatinine） ,取决于生成量和肾排肌酐功能,用内生肌酐清除率判断病情,与GFR的变化呈平行关系,内生肌酐清除率,=,尿中肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐含量,81,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钠水代谢障碍,摄入增加：水潴留、钠水潴留,限制摄入：脱水、低钠血症,肾保钠功能钠排出“失盐性肾”,82,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,厌食而摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用排钾利尿剂,83,功能代谢变化,晚期：高钾血症,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,尿少 酸中毒、感染、

14、溶血、 长期应用保钾利尿剂 含钾饮食或药物摄入过多,84,功能代谢变化,水、电解质紊乱,镁代谢障碍,晚期可引起高镁血症,85,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍,高磷血症：晚期,磷排出,PTH加强溶骨作用,86,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍,低钙血症：,？,87,低钙血症:,低 血 钙,功能代谢变化,88,功能代谢变化,代谢性酸中毒,晚期,GRF降低 继发性PTH分泌增多 泌氢障碍,89,功能代谢变化,肾性高血压,钠依赖性高血压 (sodium-dependent hypertension),肾素依赖性高血压 （renin-dependent hypertension),

15、90,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量 ,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌 ,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质生成 ,血容量,外周阻力,心输出量,高血压,肾性高血压,91,功能代谢变化,肾性骨营养不良(renal osteodystrophy),-肾性骨病,幼儿：肾性佝偻病； 成人：骨软化、纤维性骨炎， 骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,92,慢性肾功能衰竭,1, 25-(OH)2VD3生成 ,肾小球滤过率,肠钙吸收,低钙血症,排磷,高磷血症,PHT分泌,溶骨活性,肾性骨营养不良,骨质脱钙,酸中毒,骨质钙化障碍,肾性骨营养不良,93,佝偻病,94,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,95,

16、肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,96,功能代谢变化,出血倾向,见于1720%患者,血小板第3因子释放,血小板粘聚功能,胍基琥珀酸的毒性,97,功能代谢变化,肾性贫血,见于97%的患者,促红素生成,毒性物质抑制红细胞生成,红细胞破坏,铁再利用障碍,抑制Pt功能致出血,98,急、慢性肾功不全的区别,99,尿毒症（Uremia）,概念,发病机制,机体代谢变化,100,概念,ARF和CRF发展的最后阶段,水、电解质、 酸碱平衡紊乱,内分泌功能失调,代谢终产物和 内源性毒性物质,尿毒症,101,发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin),尿毒症症状相关的毒性物质,来源,正常代谢产物在体内

17、蓄积,某些外源性物质进入体内未解毒,毒性物质经代谢产生新毒性物质,生理活性物质浓度持续升高,102,分类,小分子毒素：,分子量500,中分子毒素：,分子量5005000,大分子毒素：,分子量5000,发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin),103,常见的尿毒症毒素:,增多的PTH,肾性骨营养不良,皮肤瘙痒和软组织坏死,促溃疡形成,胃泌素 胃酸,神经系统损害,蛋白分解,血脂,贫血,促Ca2+进入轴突 破坏血脑屏障 促铝在脑内沉积,发病机制,104,常见的尿毒症毒素:,胍类化合物(guanidine compound),甲基胍毒性最强,胍基琥珀酸抑制Pt功能，促进溶血,发病机制,105,

18、厌食、头痛、恶心、出血倾向,常见的尿毒症毒素:,尿素,其它,发病机制,多胺、未知中分子量物质,106,发病机制,尿毒症发生是多因素综合作用的结果,107,机体功能代谢变化,108,1.中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)毒物蓄积脑水肿 (2) 高血压，脑血管痉挛脑缺血 2.外周神经病变(感觉异常，运动障碍 ) 毒物引起髓鞘变性,神经系统,109,(1) 氨刺激胃粘膜 (2) PTH 肾泌素 胃酸,消化系统,表现最早最突出,机制,110,呼吸系统,尿素经唾液酶分解成氨 - 呼出气体有氨味 肺气体交换功能障碍 - 低氧血症 肺毛细血管通透性增加（毒物作用） - 肺水肿,尿毒症肺,111,心衰、尿

19、毒症性心包炎、心律失常,内分泌系统,性功能障碍,免疫系统,天然免疫抑制模型,心血管系统,112,物质代谢,高脂血症 胰岛素拮抗物使甘油三酯合成增加， 脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降,糖耐量降低 尿毒症毒素的作用使胰岛素释放减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成,负氮平衡和低蛋白血症 合成障碍，分解增强;摄入不足,113,集各系统症状于一身,各系统功能障碍和代谢紊乱,机体功能代谢变化,尿毒症,114,CRF和尿毒症防治原则, 病因学防治,治疗原发病 防止加重肾负荷,感染、外伤、大手术 肾毒性药物等,115,CRF和尿毒症防治原则, 发病学防治,降低高血压 抗纤维化 阻断糖基化终末产物形成和激活 防止肾实质继续破坏 透析治疗,116,CRF和尿毒症防治原则, 对症治疗,使用重组人红细胞生成素，逆转肾性贫血等,肾移植,目前治疗尿毒症最有效的方法,117,118,119,有效滤过压（NFP）,NFP,45 out,25 in,