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治安调解协议书合同编号： 合 同 模 版Xxxx年xx月注意事项为了维护您的合法权益，确保交易的安全,请在使用本合同范本前仔细阅读下列注意事项:1、本合同为根据相关法律规定制定的通用性示范文本;2、如有必要，请根据具体的交易背景、交易目的等适当修改、调整本合同范本的相关条款; (此处印制公安机关名称）治安调解协议书 X公( ）调解字 号主持人姓名 工作单位 调解地点 当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址） 其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址) 主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）： 经调解,双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）： 。本协议自双方签字之时起生效.对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚; 当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。 主持人 年月日见证人 年月日当事人 年月日 调解机关（印) 年月日28 / 2