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1、名老中医刘渡舟临床经验临证特色名老中医刘渡舟临床经验临证特色三、治疗心脏病的经验心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时， 主要依赖阳气的运动；心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。然就临床观察所见，在现代医学所称的心脏病中，其证属心阳虚者多而心火旺者少。如果心阳虚衰，坐镇无权，不能降伏下阴， 下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸，尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下，下焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势，所以心脏病又多见水气上冲之证。其治疗宜温养心脏之阳以治其本，而用降逆下气、利水消阴
2、以治其标。经方苓桂术甘汤是基本方，无论哪种心脏病，只要其临床表现符合水气上冲的特征，就可以也应当使用这一治法。胸中为阳位，清虚之地，水寒为阴邪，故阴邪闭阻，虚阳被遏。在这种情况下，表现为以邪实为主的痰饮痹阻证，而心阳虚弱的症状反不突出。对这种病证的治疗要以祛邪为主，消阴邪、通阳气，而后乃扶正固本。单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单纯性心肾阴虚证，从理论上讲，都是继发形成的。 这类病证在临床上并不少见。对单纯心火亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火；后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用，或者纯用咸寒养阴，并佐用重镇潜阳之品。要注意的是，无论阴虚还是阳虚，由于阴
3、阳互根的道理，到后来都可能出现阴阳两虚的病变，张仲景炙 甘草汤就体现了这种治法，是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。至于心脏病中瘀血的问题，往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者，但是瘀血既非心脏病的共性， 也非疾病之本。 在绝大多数情况下， 瘀血阻络是继发于心阳虚衰和水气上冲之后的病变。 所以活血化瘀不是治疗心脏病的根本法则。刘氏治疗心脏病较少单纯使用活血化瘀之法， 即使有明确的血瘀现象，也只是在主方的基础上加入少许活血之品，其指导思想即在于此。心脏病发生发展的基本规律可以表示如下：根据刘氏的经验，心脏病可以按如下类型分而治之：（一）心火亢盛临床特征为心烦，急躁易怒，胸闷，头晕，头胀，头痛，尿黄便燥
4、，舌红苔黄、脉滑或大；其人多形盛气实，或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压性心脏病或高冠心， 参考辨证指标为高血压、 高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火，可用三黄泻心汤或 黄连解毒汤化裁，血压高者与三草降压汤联合应用。（二）心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠，心悸，口渴，舌红，脉细数。治疗用 黄连阿胶 汤泻心火、滋肾阴。此方用黄连 、黄芩 ，得三黄泻心汤之半；然阴气已虚，故有 阿胶 、芍药滋养心肾之阴血，此有炙甘草汤养心阴之意。 然彼者心脏之阳不足，故不用芍药；此者心火过旺，故芍药可用。（三）心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安，身体振振然动摇，头晕，眠差，虚羸少气，动则喘喝，脉细弦
5、或结代，舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴，镇潜熄风安神。（四）心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脉促或脉细。治之宜温养心阳，用 桂枝甘草 汤或桂枝 去芍药汤。 此二方看似简单，药力薄弱，其实如果辨证准确，患者服汤后往往心悸定，胸闷止，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重，证见脉微恶寒，四肢不温，亦应遵循张仲景方法，用桂枝 去芍药加 附子 汤温心肾之阳而散寒。 伤寒论桂枝甘草 剂，如 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤等，皆可依据仲景辨证论治方法选用。名老中医刘渡舟临床经验临证特色（五）心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑。先祛邪后温阳，用 瓜蒌薤
6、白 白酒汤。如果兼有失眠，瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆，上冲于胸，用 枳实薤白桂枝汤，通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时，也用金匮要略 茯苓杏仁甘草 汤。（六） 心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见，刘氏称之为“水气上冲 ”性心脏病。 根据刘氏的经验，水气上冲的特征可归纳如下：水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱，水饮从下而上，在舌象上的反映。水色：即面色黧黑或面见“水斑 ”。所谓 “水斑 ”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。此由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，而心不华面， 荣卫凝涩，故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀
7、血所致，而多用活血化瘀之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，两种脉象皆属阴脉，反映水寒为病。水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等现象有夜间加重的倾向。此外，若水气上冲于头是头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿。水气上冲性心脏病的基本治疗方法是温心阳、化水气、降逆气，其基本方剂是伤寒论苓桂术甘汤。无论何种心脏病，只要具备上述水气上冲特征，就可以使用该方，并根据具体病情加减。如若头晕较甚，其舌大者，是为水湿阻碍清阳，则加泽泻 ，取法于金匮泽泻 汤；若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，此
8、属痰湿内阻，加半夏 、橘红，则二陈汤已寓其中；若肝气激扬， 气冲 作嗳，头晕目胀，可加 白芥子 、夏枯草 疏肝下气；若血压偏高，头目胀痛，此为肝阳引血上逆，加 夏枯草 、益母草 、龙胆草（此为 “三草降压汤 ”，刘氏临床习用此汤治疗高血压之具有肝火特征者）以降气血之逆；若胸闷较重，舌苔白润，此为寒凝突出，加重桂枝 ，甚者加 附子 以温通阳气； 如果心前区疼痛控背，手臂麻木， 舌有瘀斑， 是为夹有瘀血，则加 红花 、茜草 以活血化瘀， 此为 “苓桂茜红汤 ”，亦可加 丹参 、郁金 ，以加重活血化瘀力量；若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮 附子 、人参 ；烦躁者，加 龙骨 、牡蛎重镇安神；冲气
9、突出者，亦须加重 桂枝 降逆平冲；少气明显者，加用 党参 （或 太子参 ，重者用 丹参）；如果同时见有血瘀征象，则再加入沙参、 丹参 ，这便成为 “苓桂三参汤 ”。此方对于水气上冲性心脏病合并有明显气虚血瘀病机者，效果甚佳。如果脉结代，其属中气虚陷者，加入参、芪益气升提；合并气阴两虚者，则苓桂术甘汤与生脉散合方；如果舌淡白如纸，下肢浮肿而小便不利，则以苓桂术甘汤与真武汤合用，或二方交替使用， 同时宜再加用 党参；如果小便不利比较突出， 则方中 甘草 一味必须减量或者去而不用，再加 猪苓、泽泻 ，是取五苓散法。由于有 党参的存在，能够益气、化气行水，是春泽煎法。 本为阳气不振而水气上冲的阴性证候
10、， 然亦有水蓄久之而蕴热者， 这时舌苔转为黄厚腻， 舌质微红， 口反渴， 纯用温药于病不妥， 则取桂苓甘露饮意， 于方中加入生 石膏 、寒水石 、滑石 。脉迟者为阳虚寒凝，参、附在所必用；如果寒凝无汗，可以将苓桂术甘汤与麻黄附子细辛 汤合为一方；如果脉数而无力， 多为阳虚阴逼， 心阳虚浮所致，亦需使用 人参和附子 益气温阳，用 五味子 收敛，用 龙骨和牡蛎 潜镇。（七）心阳虚弱水气泛滥此型的临床特征是：心悸，头眩，小便不利，身体浮肿或沉重、疼痛，或大便不实，手足不温，恶寒，舌淡苔白，脉沉，治之宜用真武汤温心肾之阳而利水。（八）心阴阳两虚其临床特征是心动悸，即心悸并伴有明显的身体同节律的振动感，
11、脉结代。 治之用炙 甘草 汤，此较之复脉汤多 桂枝 与生姜辛温通阳之品 （从源流上讲复脉汤是炙甘草 汤去辛温之姜桂而成） 。临床上观察到，姜桂不仅有温阳通脉的作用，而且还可以预名老中医刘渡舟临床经验临证特色防或减轻 麦冬、地黄诸阴寒凝敛之品对脾胃可能的副作用。如有的患者在服复脉汤以后脾胃之气受到抑制，出现纳呆、脘痞症状，当加入姜、桂以后，这类症状即可消失。后世温病学家有时对温热性质的药物畏若蛇蝎，如用小青龙汤要去麻、辛，用炙甘草 汤要去姜、桂，一概而论，未免太偏。此是有感而发，尚望同道留意焉。以上为心脏病在临床上的几种主要的和常见的证型，此外还有几种情况也值得提出，如少阳、厥阴为枢，肝、胆的疏
12、利有助于心阳的运布，有助于心脉的通畅。若肝、胆失于疏利，则有可能影响于心，使心阳内郁，使心脉迟涩，治疗宜用小柴胡 汤疏利肝、胆。如果同时见有项背强痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太阳，当以小柴胡 汤合桂枝 汤两解太、少。如果以气机郁结为主， 以致心烦易怒而又手足不温者，则当用四逆散疏而泻之。 又有肝郁而脾虚者，肝郁使心脏之血气不畅，脾虚使心脏之血脉不充，因而可能引发心脏病变，其治疗宜用逍遥散疏肝健脾，兼有郁热者，用丹栀逍遥散治疗。 又有阳明胃热而又上熏于心， 见虚羸少气，心悸不宁，口渴，面垢，脉大而芤，舌红苔黄，用竹叶石膏 汤治疗。【医话 1 】心悸 案王某，男， 36 岁。包工头，1995 年
13、 8 月 16 日来诊。自述心悸气短， 胸闷 憋胀 3年，在某医院 心电图 检查： 心率 52 次/ 每分钟，诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静点，症状暂缓，近日因工程紧迫，操劳过度，心悸加重并伴乏力。于8 月 9 日晚，突然心悸胸闷，气促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，时欲大便，眩晕欲倒，急送当地医院抢救，心电图检查：心率 44 次 / 每分钟，经吸氧、静滴（药名不详），住院数日后，心率始达55次/ 每分钟而出院。为求用中药彻底治疗 ，慕名请刘渡舟诊治。刻下： 心悸胸闷，气短乏力，口干不欲饮，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夹克），大便3 日未行，舌淡苔少，脉沉迟时结，证属心阴阳两虚，以心阳虚为
14、主之心悸证。治宜温阳通脉，气血阴阳并补，拟伤寒论炙甘草汤合麻黄 附子 细辛汤：炙甘草 15克，红参10 克（另炖），桂枝15 克，生姜 10克，麦冬30 克，生地黄30 克，阿胶 15克（烊化），大枣 15 枚，麻子仁10 克，熟地黄20 克，蜜麻黄 5 克，炮 附子 8 克，细辛5 克。 5剂，每日一剂，清酒合水各半煎，每日两次分服。侍诊诸生私议：暑气蒸蒸，老师缘何置麻黄于方中，不虑汗出亡阳，犯“虚虚 ”之戒？有曰：老师用药不必多虑，只是吾等不晓个中玄奥耳！药尽，患者心悸胸闷、气短 诸症明显减轻，大便日行一次，已着单衫，脉沉无力，结象消失，脉率可达60 次 / 每分钟。上方减麻子仁，又投 7
15、 剂。服后，患者又欣然来诊，自述神清气爽，料病已愈。诊其脉率，已达68次/ 每分钟。刘渡舟令再取7 剂。隔日一剂，以巩固疗效。老师曰：认识疾病在于证， 治疗疾病则在于方。总观是证，为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之 心悸 ，其治必从阴阳两方面权衡，用伤寒论炙甘草汤，当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大，补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主，故合用伤寒论麻黄 附子细辛汤，以补偏救弊， 并非取其温经解表，而用于鼓动心阳，以治心动过缓， 故使数年顽疾得愈。又曰：合方中虽有麻黄一药，汝等勿虑其有发汗亡阳之弊，因“麻黄得熟地则通经络而不发表”（中国医学大辞典谢观论阳和汤），验诸临证，其言不欺。讲毕，学生啧啧称羡，用麻黄之疑亦随之冰释。