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1、中医病历书写范文中医病历书写范文【篇一 : 中医完整病历书写范文】姓名 : 张 XX性别 : 女年龄 :36 岁民族 : 汉族婚况 : 已婚职业 : 工人入院时间 :2010 年 3 月 8 日病史采集时间 :2010 年 3 月 8 日主述 : 尿频尿急尿痛 2 周, 加重 2 天伴腰痛发热现病史 :2 周前因下阴不洁出现尿频尿急, 排尿疼痛 , 当时休息并自服氟哌酸后好转。 2 天前因劳累后出现症状加重, 小便频数短涩 , 滴沥刺痛 , 腰痛 , 发热 , 畏寒 , 口苦 ,排尿有灼热感 , 尿色深黄浑浊 , 遂来诊。1现在症 : 小便频数短涩 , 滴沥刺痛 , 腰痛 , 发热 , 畏寒
2、, 口苦 , 排尿有灼热感 , 尿色深黄浑浊。临床实验室既往史 : 白带多 , 时有下阴瘙痒史 2 年。无其她重要病史可载。个人史 : 无特殊情况可载。月经及婚育史 : 月经史 :15 。已婚。顺产 1 子,10 岁。流产 1 次。过敏史 : 无药物及食物过敏史。来源: 考试大家族史 : 父母健在 , 否认有家族性遗传性疾病史。体格检查 :T:38 、4?R:18 次/ 分 P:96 次/ 分 BP:120/75mmHg整体情况 : 神志清 , 精神可 , 发热貌 , 体态正常 , 语言清晰 , 无异常气味闻及 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数。2中医病历书写范文皮肤黏膜及淋巴结 : 皮肤及
3、黏膜无黄染 , 未见斑疹及瘰疬 , 浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部 : 头发光泽 , 眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直 , 气管居中 , 无瘿瘤。临床实验室胸部 : 胸廓对称 , 无畸形 ; 双肺呼吸音清晰 , 未闻及干湿罗音 ; 心尖搏动及心浊音界正常 , 心率 96 次/ 分 , 律齐 , 未闻及杂音。腹背部 : 腹部平软 , 腹部上输尿管点有压痛 , 无反跳痛 , 未触及包块 ; 肝脾未及 , 胆囊无压痛 ( 墨菲氏征阴性 ) 。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢 : 脊柱无畸形、强直、叩击痛, 运动不受限 ; 四肢正常 , 无浮肿。前后二阴及排泄物 : 前后二阴未检 ( 或未见异常 ),
4、 尿液深黄浑浊 ( 或排泄物刻下未见 ) 。神经系统 : 未见异常。实验室检查 : 尿常规示蛋白少量 , 白细胞 +/Hp, 红细胞 +/Hp, 白细胞管型 +/Lp 。血常规示3白细胞 12、7X109/L, 中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌, 菌落>105/ml 。辨病辨证依据 : 素有下阴不洁 , 秽浊之邪侵入膀胱 , 酿成湿热 , 膀胱气化失司 , 水道不利 , 遂发为淋证 , 故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦 , 膀胱气化失司 , 故见小便短数 , 灼热刺痛 , 溺色深黄浑浊 ; 腰为肾之府 , 湿热之邪侵犯于肾 , 故见腰痛、肾区叩痛 ; 湿
5、热内蕴 , 邪正相争 , 故见发热、畏寒、口苦 ; 舌红 , 苔黄腻 , 脉滑数 , 均系湿热之象。西医诊断依据 :1、有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状, 有发热、畏寒等全身症状。中医病历书写范文2、体征 : 体温达 38、4?。双肾区有叩痛 , 腹部上输尿管点有压痛。3、实验室检查 : 尿常规示蛋白少量 , 白细胞 +/Hp, 红细胞 +/Hp, 白细胞管型+/Lp 。血常规示白细胞12、7X109/L, 中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌 , 菌落4>105/ml 。4、女性 ,36 岁 , 有白带增多下阴瘙痒史 , 起病急骤。入院诊断 : 临床实验室中
6、医诊断 : 淋证热淋西医诊断 : 急性肾盂肾炎治则 : 清热利湿通淋方药 : 八正散加减 :萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子 15g 滑石 30g 先制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 生草 5g水煎服签名 :XXX【篇二 : 中医住院病历书写格式】5体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查、清况均可记录在此。实验室检查 ( 包括特殊检查 )记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果, 如血、尿、便常规、肝功能、 HB、A 吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。中医病历书写范文四诊摘要把四诊所得的资料 ( 与辨证论治有密
7、切关系的) 进行全面、系统、扼要的归纳。辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。6西医诊断依据指主要疾病的诊断依据 , 并非所有疾病。入院诊断中医诊断 : 病 ( 症 ) 名证名西医诊断 : 病名有几个病、证就写几个病、证 , 病类与证类名称当另行写出 , 并与病、证名错过一格 , 以示从属本病的病类、证类名称 ; 西医诊断写在中医诊断的下面 , 有几个病名写几个病名 , 病名参照国际疾病分类标准 , 凡超过 2 种以上诊断者 , 按主次先后顺序排列。治则治法治则就是治疗的指导原则, 治法指具体的治疗方法。7方药运用成方要写出方名及加减, 自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特殊煎服法, 右下角写剂量 , 必要时写明煎法及服法。辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。实习医师签全名 :xxx中医病历书写范文住院医师签全名 :x主治医师签全名 :8