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1、.腹腔镜远端胃癌D2淋巴廓清的解剖学思路基金项目：广东省科技计划重点项目（2008A030201017），广东省自然科学基金（07300474）作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院普通外科通信作者：李国新，教授、主任医师、博士研究生导师，电话：02061641681，Email:李国新, 张策, 余江, 王亚楠, 胡彦锋【摘要】腹腔镜远端胃癌D2切除术的正确实施，有赖于对胰周间隙、血管鞘内间隙的解剖学特点，胰和血管分杈的标志性作用，以及胃周血管多样性等解剖学知识的正确理解，以及根据淋巴结区域分布所总结的标准化手术步骤。精品.远端胃癌D2淋巴结切除术已被广泛应用于传统开腹手术，其对
2、进展期胃癌的重要性已获得充分肯定 Song KY, Kim SN, Park CH. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: technical and oncologic aspects. Surg Endosc, 2008,22:655-9.。然而，这一术式在腹腔镜手术中的可行性在世界范围内只有少量确定性报导 Kim MC, Kim KH, Kim HH, et al. Comparison of laparoscopy-assisted by con
3、ventional open distal gastrectomy and extraperigastric lymph node dissection in early gastric cancer. J Surg Oncol, 2005,91:90-4., Hiroyuki Y, Mikito I, Mikiko H, et al. Current status and evaluation of laparoscopic surgery for gastric cancer. Digestive Endoscopy, 2008,20:1-5.；产生这一局面的主要原因在于，胃周解剖的复杂性
4、所导致的腹腔镜下淋巴结切除的技术门槛 Noshiro H, Nagai E, Shimizu S, et al. Laparoscopically assisted distal gastrectomy with standard radical lymph node dissection for gastric cancer. Surg Endosc, 2005,19:1592-6.，而后者是评价手术和判断预后的重要指标 Marchet A, Mocellin S, Ambrosi A, de Manzoni G, et al; Italian Research Group for Gast
5、ric Cancer Study (GIRCG). The prognostic value of N-ratio in patients with gastric cancer: validation in a large, multicenter series. Eur J Surg Oncol, 2008,34:159-65.。我院自2004年实施这项术式以来，逐步积累了实施腹腔镜D2淋巴结廓清的经验，基于腔镜下解剖观察和思考，形成了一套连贯合理的解剖思路和简便易行、行之有效的手术程序。我们认为，它是在对胃周解剖间隙 李国新, 张策, 余江. 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术：基于解剖的艺术
6、. 外科理论与实践, 2007,12(6):523-527.、解剖标志和血管变异充分认识的基础上，对手术步骤的合理安排和腹腔镜技能的充分应用。1 标准化手术步骤远端胃癌根治性手术的重点，在于区域淋巴结的廓清。日本胃癌外科指南和胃癌处理规约 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer, 1998,1:10-24. 所规范的远端胃癌D2手术的淋巴结切除范围，包括No.1、 3、4sb、4d、5、6、7、8
7、a、9、11p、12a、14v淋巴结清扫，新的指南中D2根治将不包括14v淋巴结。根据胃周淋巴结分布和腔镜技术特性，尤其是胃体、胃窦向头侧翻转后腔镜下胃周的局部解剖学特点，可以将D2范围的胃周淋巴结划分为5个区域：左下区域（胃网膜血管周围的No. 4sb、4d）；右下区域（肠系膜上静脉周围的No. 14v，幽门下、胃网膜右血管根部的No. 6）；右上区域（幽门上的No. 5、肝十二指肠韧带内的No. 12a）；胃体后方中央区域（围绕腹腔动脉及其三大分支分布的No. 7、8a、9、11p）；肝胃之间（沿着胃小弯分布的No. 1、3、5）。这5个区域的淋巴廓清构成了腹腔镜下解剖的5个主要“场景”，
8、依次展开，术野最少变换，显露渐入佳境，过程必然流畅。气管插管全麻下，病人仰卧分腿位，头高足低15度，左侧操作时略右斜位，反之亦然，术者立于病人左侧，助手于右侧，扶镜手于两腿之间。脐下作观察孔，左右腋前线肋缘下和脐上2cm水平腹直肌外缘各置2个套管为操作孔，CO2气腹压力1012mm汞柱。一般来讲，标准的手术步骤依次是：离断胃结肠韧带并进入解剖大层面。关键是张紧并展平大网膜横结肠附着处、切断大网膜结肠带、进入横结肠系膜两页之间，并将大网膜置于肝胃之间，连同胃向上前牵引，目的是消除大网膜对术野的干扰。左下区域廓清。关键技巧是张紧脾胃韧带、挡开胃底后壁、显露脾门及胰尾、根部夹闭切断胃网膜左动静脉，继
9、而切断23支胃短血管，并沿胃大弯剔除网膜至窦体交界处，目标是清扫No. 4sb、4d淋巴结。右下区域廓清。关键技巧是沿着胃窦后壁与结肠系膜愈着线切开、将胃系膜和结肠系膜完全分开、显露胰头十二指肠，在胰颈下缘解剖肠系膜上静脉，于胰十二指肠前上静脉汇入点上方离断胃网膜右静脉，于根部切断胃网膜右动脉，继而游离十二指肠球部下后壁。目标是清扫No. 14v、 No. 6淋巴结。右上区域廓清。关键技巧是先不横断十二指肠，以胃十二指肠动脉为线索、以胰前间隙为平面、由下而上游离，完成向胰头、颈上方清扫的过渡，于胰颈上缘解剖显露肝总动脉分支处，进入血管鞘内层面，沿血管外膜向肝十二指肠韧带内游离，脉络化肝固有动脉
10、并根部切断胃右动脉精品.。目标是清扫No. 12a、 No. 5淋巴结，同时使十二指肠球部后壁充分游离。中央区域廓清。关键技巧是张紧胃胰襞中的胃左血管蒂并将胃体挡向前上方，将胰腺向下牵拉，显露胰腺上缘，进入胰腺上缘的胰后间隙，脉络化腹腔动脉三大分支并于根部夹闭离断胃左血管。目标是清扫No. 7、8a、9、11p淋巴结。肝胃之间廓清。关键技巧是向上拨肝脏、向下拉胃体，张紧肝胃韧带，离断肝胃韧带和肝十二指肠韧带前叶，裸化胃体小弯侧直至贲门。目标是清扫No. 1、3、5淋巴结。上述手术程序的设计充分考虑了腹腔镜技术特点，更重要的是融入了我们对腔镜下应用解剖的理解，腹腔镜远端胃癌D2淋巴廓清的关键解剖
11、思路可以归纳为：逐层展开三个层面、巧妙利用两类标志、小心提防各种变异。2 三个外科平面2.1胰前间隙和胰后间隙外科平面是可通过解剖形成的，具有可重复性的相邻器官和组织之间的潜在间隙。在很多情况下，外科平面存在的线索，往往只是通过腹膜覆盖的窗口所发现的脏器结构与体壁结构之间的活动性Heald RJ. The Holy Plane of rectal surgery. J R Soc Med, 1988,81:503508.，这种活动性往往是胚胎时期不同胚层组织相互愈着而非完全融合的结果。原肠系膜在发育过程中，与体壁或其他脏器，形成了复杂的融合筋膜间隙（fusion fascial space,
12、FFS）。其中，与腹腔镜胃癌手术有关的包括：1、前肠体壁之间：左侧膈下腹膜外间隙（网膜囊后方）、胰后间隙；2、前肠中肠之间：胃结肠系膜之间的间隙；3、中肠末段（肝曲及横结肠）中肠首段（胰十二指肠）之间：胰头前方和胰颈下方的胰前间隙。此外，手术中常用的肝十二指肠韧带内间隙、胰颈上方的胰前间隙位于胃系膜内部，不属于融合筋膜间隙的一部分（表1）。表1 胰周间隙及其各向延伸是天然的外科平面外科平面操作部位胰前间隙（胰颈上方）解剖胰的被膜胰的前表面解剖胃网膜左血管胰尾上缘解剖胃十二指肠动脉胰头右上缘胰前间隙（胰颈下方）解剖胃网膜右血管胰头前表面胰后间隙解剖肠系膜上静脉胰颈后下缘解剖肝总动脉、门静脉胰颈后
13、上缘解剖胃左动脉、脾动脉胰体尾后上缘左侧膈下腹膜外间隙解剖腹腔动脉，游离胰腺头侧的胃系膜胰的头侧胃结肠系膜间间隙游离大网膜（胰尾侧的胃系膜）横结肠系膜两页之间肝十二指肠韧带内间隙解剖胃右动脉、肝固有动脉肝十二指肠韧带内这些间隙以胰为中心分布并在胰十二指肠周缘相互交通，是胰前、胰后间隙的各向延伸，为腹腔镜胃癌手术提供了天然的外科平面（图1）。2.2血管鞘内间隙在血管鞘内存在充满疏松结缔组织的微小空间；剥离血管鞘，可清晰地显示血管外膜（图2）。对于淋巴结转移肿大明显者，常须剥离相应血管鞘使之脉络化，此时，血管鞘内间隙便为定位和显露血管、完整清扫淋巴结创造了条件，成为血管解剖的微小外科平面。沿着这一
14、间隙分离是腹腔镜下胃周血管定位识别、解剖结构显露和完美淋巴清扫的重要技巧。精品.图2胃左动脉血管鞘图1 胰周间隙的多向延伸精品.3 两类解剖学标志3.1胰是中心标志3.1.1胰是胃周血管的中心胰是原始前肠系膜的组成部分，是腹腔动脉及其主要分支的必经之路，集中了往来于体壁与胃、十二指肠、前肠系膜衍生物（脾、胰、肝、胆管）的所有血管。尤其是在胰上缘的胰后间隙，存在腹腔动脉主要分支所组成的完整的动脉系统；因此，对于以血管为中心的淋巴结廓清，胰是必要和充分的解剖中心。其形态及其与邻近结构之间形成的特殊结构是定位血管进而廓清淋巴结的重要解剖学标志（表2）。表2 胰是血管的解剖的中心标志标志部位血管图号胰
15、尾上缘胰尾胃网膜左血管图3胰颈下缘胰颈肠系膜上静脉图4胃胰韧带胰头胃十二指肠动脉图5肝胰襞胰头和胰颈肝总动脉图6左胃胰襞胰体胃左动脉图7胰体尾上缘胰体尾脾动脉图83.1.2胰是胃周间隙的枢纽胰位于前肠和中肠的交界处，是横结肠系膜与胃、十二指肠系膜的愈着部。这一特殊位置，使胰成为胃周间隙的中心，胰的周缘成为胃周解剖间隙的边界和相互交通的枢纽 张策, 余江, 王亚楠, 胡彦锋, 李国新. 胰腺和胰周间隙的活体解剖学特点及其对腹腔镜远端胃癌D2切除术的启示. 中华胃肠外科杂志, 2009, 12(2),117-120.（表3）。表3 胰是胃周间隙的枢纽胰的周缘间隙胰的下缘（颈、体、尾）胃结肠系膜间间
16、隙胰前间隙（胰颈水平以下）胰后间隙胰的上缘胰前间隙（胰颈水平以上）胰后间隙膈下腹膜外间隙肝十二指肠韧带内间隙3.1.3胰是腹后壁的视觉中心胰的颜色、质地和恒定的位置使它成为腹后壁最易辨认的视觉中心。3.2 血管分杈是血管解剖的节点和局部标志胃的动脉自腹腔动脉根部进入系膜，经胰周间隙走向胃系膜的远端，并随着原始胃的膨胀和扭转，绕胃的小弯、大弯走行；这些腹腔动脉的各级分支依靠各级节点（血管分杈）连接在一起，形成完整的血管网络。理论上，任一动脉的成功定位均可沿血管分杈追溯至其上级和下级动脉。比如，在腹腔动脉的各级分支中，胃十二指肠动脉是位置最恒定、变异最小，最容易定位的血管。这一动脉稳定地存在于胃窦
17、胰头间沟内，以此为标志，向远心端可追溯胃网膜右动脉，向近心端可追溯腹腔动脉的三大分支。这些血管定位的操作常常是以血管分杈为节点和局部标志，沿着血管干追溯而实现的（表4）。表4 胃周的血管分杈血管分支脾动脉胃网膜左动脉脾支胃短动脉胃结肠干胃网膜右静脉右结肠静脉胰十二指肠前上静脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉胰十二指肠前上动脉胰十二指肠后上动脉肝总动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胃右动脉腹腔动脉胃左动脉肝总动脉脾动脉精品.精品.图4 胰颈下缘的胰后间隙与肠系膜上静脉图3胰尾上缘的胰前间隙与胃网膜左动脉图5 胃胰韧带与胃十二指肠动脉图6 肝胰襞与肝总动脉图8 胰体尾上缘的动脉图7左胃胰襞与胃左动脉精品.4
18、多种血管变异4.1胃网膜左血管胃网膜左动脉是脾动脉系的最大分支，多起自脾动脉干（72.86%）或其分支。胃网膜左动脉常常发出脾下极动脉，在其远侧结扎胃网膜左动脉，是避免脾下极缺血的方法。精品.4.2胃网膜右血管胃网膜右静脉在汇入胃结肠干（gastrocolic trunk, GCT）之前，常接受胰十二指肠上前静脉的汇流。后者是在胰头前表面解剖胃网膜右静脉时意外出血的常见来源。胃网膜右动脉很少变异，异位起源者见于肠系膜上动脉。4.3胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉是变异最少、位置最恒定的血管，总是出现在胃窦胰头间狭窄的间隙内（图5）。基于这一特点，胃十二指肠动脉常被作为定位其上、下级血管的起始标志。
19、在腹腔镜胃癌手术中，胃十二指肠动脉的定位是解剖腹腔动脉及其主要分支的开端。4.4胃右动脉胃右动脉的起点不恒定，起自肝固有动脉或肝总动脉者占多数（64.29%），其他起源包括肝左动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉、十二指肠后动脉等。1.6的人胃右动脉缺如。4.5肝总动脉肝总动脉大部分起源于腹腔动脉（75%），也有起自肠系膜上动脉和腹主动脉者。肝总动脉几乎总是分支为肝固有动脉和胃十二指肠动脉，但也可直接发出肝左、肝右动脉。4.6脾动脉脾动脉起自腹腔动脉，罕见起源包括肠系膜上动脉、中结肠动脉、胃左动脉、肝总动脉等。既往曾报道较细的副脾动脉，但由于管径小，行程长，不经过脾门，一般被认为实际上是脾上极动脉；
20、如出现，则在牵引胃脾韧带时候注意避免损伤。脾动脉行程可分为胰上段、胰后段、胰前段和门前段等四段。No. 11p淋巴结围绕第一、二段分布，胃网膜左动脉起自第三段，No. 10淋巴结分布于第四段。脾动脉的弯曲程度与人的年龄呈正相关关系，其长度主要取决于其弯曲程度（图8）。4.7胃左动脉胃左动脉绝大多数（95.7）起源于腹腔干，其他起源有腹主动脉和肝左动脉。胃左动脉是腹腔干的最小分支；可就到达胃的动脉而言，却是最大的动脉。胃左动脉97.0为一支，1.43为双支，1.43缺如，由迷走胃左动脉替代。胃左静脉的回流路径存在多种变异。包括：于肝总动脉上方汇入门静脉、于肝总动脉下方汇入脾静脉、经肝胃韧带汇入肝
21、门部门静脉等。4.8腹腔动脉腹腔动脉于膈主动脉裂孔稍下方起自腹主动脉前壁，为胰体上缘、网膜囊后方的短干。腹腔动脉可能和肠系膜上动脉、肠系膜下动脉合干。其典型的分支方式为发出胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三分支。当胃向上掀起时，常常依赖三大分支逆向追踪定位腹腔动脉。总之，胃周淋巴结大多分布于胃的血管周围，这些血管的腔镜下解剖特点成为手术顺利施行的关键；进而这些血管与筋膜间隙的固定关系以及所产生的外科平面和解剖学标志无疑是打开腹腔镜远端胃癌D2切除术便利之门的钥匙。深刻剖析解剖思路并巧用腔镜技术，不仅可使腹腔镜远端胃癌D2淋巴廓清术安全、有效、快捷，而且赋予其艺术般的美感。精品.精品.参考文献如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品