《XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.doc（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、精品模版 助您成功张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是/否上画） 系 班 姓名： 班主任： 联系电话： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 家庭住址： 省 市 区/县 路/村/镇 小区/号 栋 单元 室宿舍地址： 栋 号 与湖北地区有关的流行病学调查1发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。是否2发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。是否与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查3近14天内或发病前14天内长时间在北京、黑龙江、上海、广东、辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。是
2、否4近14天内或发病前14天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、辽宁等地区的人员接触。是否与感染症状有关的流行病学调查56本地流行病学调查7发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。是否8近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。是否9近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是否10聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中2人以上接连出现发热）。是否填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据中华人民共和国传染病防治法等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。填写人签名确认： 2020年 月 日工欲善其事必先利其器