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1、最新 料推荐姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期： 2006.12.14.11:30am年龄： 1 岁记录日期： 2006.12.14.11:30am民族：汉可靠程度：可靠籍贯：甘肃供 史 人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3 天，加重半天。现病史：于入院前3 天，无明显诱因出现发热，体温38左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达78 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。个人史： G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接
2、触史，预防接种及时。家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。体格检查T：38.8； P：120 次/分； R： 33 次/分； W： 10 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音89 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射
3、未引出。实验室检查及器械检查 :暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签 名：1最新 料推荐2006.12.14.11:40am首次病程记录患儿徐进宝，男， 1 岁，甘肃省武威市人，汉族。因“发热、腹泻3 天，加重半天”入院，于入院前3 天，无明显诱因出现发热， 体温 38左右， 并有腹泻，呈黄色稀水样便， 量中等，日达 78 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。入院查体：T：38.8； P：120 次/分； R： 33 次/分；
4、W： 10 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音89 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断依据：1. 患儿 1 岁，腹泻 3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。2. 哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。鉴别诊断：急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。诊疗计划：2最新 料推荐1、进一步检查：1) 查血、尿、便常规；2) 查电解质；3) 根据病情变化完善检查；2、治疗计划：1) 请刘佩珍副主任医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；2) 抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠；3) 补液、对症处理；4) 根据病情变化调整治疗方案。签 名：3